Приложение 3. Сведения о субъекте малого предпринимательства (для индивидуальных предпринимателей)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3

к Порядку

предоставления и возврата

субсидий на возмещение

затрат по организации

и развитию собственного дела

начинающим субъектам малого

предпринимательства (индивидуальным

предпринимателям в возрасте до 30

лет включительно и юридическим

лицам, в уставном капитале

которых доля, принадлежащая

лицам в возрасте до 30 лет

включительно, составляет

не менее 50 процентов)

СВЕДЕНИЯ
О СУБЪЕКТЕ МАЛОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСТВА (для индивидуальных предпринимателей)

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Адрес фактического проживания (прописка) ________________________________

Телефон (факс) __________________________________________________________

Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан) _________________________

_________________________________________________________________________

Сведения    о   регистрации   (где,    кем,     когда    зарегистрирован,

регистрационный N свидетельства) ________________________________________

_________________________________________________________________________

Основной вид деятельности (по свидетельству) ____________________________

_________________________________________________________________________

Фактически осуществляемые виды деятельности _____________________________

_________________________________________________________________________

Вид деятельности в соответствии с инвестиционным проектом _______________

_________________________________________________________________________

Наименование      производимой    в     настоящее     время     продукции

_________________________________________________________________________

Среднесписочная  численность работников за предшествующий календарный год

(чел.) __________________________________________________________________

Списочная численность работающих на дату подачи заявки (чел.) ___________

Краткая характеристика инвестиционного проекта __________________________

_________________________________________________________________________

Сегмент  рынка, на котором предполагается  реализовывать  свою  продукцию

(город, район,  Липецкая область,  РФ,  государства  ближнего  зарубежья,

государства                        дальнего                    зарубежья)

_________________________________________________________________________

Финансовые ресурсы для реализации проекта (тыс. руб.) ___________________

Из них:

собственные средства ____________________________________________________

заемные средства ________________________________________________________

   Вышеназванная   информация,    достоверность    которой   подтверждаю,

представлена    отделу  экономического   прогнозирования,   инвестиций  и

инновационной деятельности администрации  Липецкого муниципального района

мной лично.

   Я подтверждаю, что ознакомлен(а), что  обработка  персональных  данных

может осуществляться путем сбора,  систематизации,  накопления, хранения,

уточнения  (обновление,   изменение),    использования,   распространения

(в том числе  передачи,  в  случаях,  прямо  предусмотренных  действующим

законодательством  РФ),   обезличивания,    блокирования,    уничтожения.

   Я  уведомлен(а) о своем  праве отозвать  согласие путем подачи в отдел

экономического  прогнозирования,  инвестиций и инновационной деятельности

администрации  Липецкого  муниципального  района  письменного  заявления.

   Подтверждаю,  что  ознакомлен(а) с положениями  Федерального закона от

27.07.2006 г.  N 152-ФЗ "О  персональных  данных",  права и обязанности в

области  защиты  персональных   данных   мне  разъяснены. Кроме  того,  я

уведомлен(а), что  отдел  экономического  прогнозирования,  инвестиций  и

инновационной деятельности  администрации Липецкого муниципального района

имеет право предоставлять информацию  по официальному запросу третьих лиц

только        в         установленных         Законом            случаях.

Руководитель организации __________________________ _____________________

                                    Ф.И.О.                Подпись

М.П.