Приложение 2. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Закону
Липецкой области
"О гарантиях правовой и социальной
защиты добровольных пожарных и
членов их семей"

                                       Начальнику

                                       __________________________________

                                          (наименование исполнительного

                                       __________________________________

                                          органа государственной власти

                                       __________________________________

                                        области в сфере социальной защиты

                                       __________________________________

                                                    населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ

   В  соответствии с Законом  Липецкой области  "О  гарантиях  правовой и

социальной    защиты   добровольных   пожарных   и   членов   их   семей"

я, _____________________________________________________________________,

проживающая(ий) по адресу:

_________________________________________________________________________

ПАСПОРТ	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

прошу выплатить мне единовременное  пособие  членам семьи в случае гибели

добровольного пожарного в период  исполнения  обязанностей  добровольного

пожарного в связи с гибелью моего (моей) ________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается родственное отношение, фамилия, имя, отчество погибшего)

   Выплату единовременного  пособия  прошу  произвести  на  лицевой  счет

_______________________________________, открытый в кредитной организации

______________________, или в отделение почтовой связи __________________

 (нужное подчеркнуть).

   В  соответствии  с  Федеральным законом  от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных   данных"  с  обработкой   (сбор,  хранение,  уточнение,

использование,  обезличивание)  моих  персональных  данных (фамилия, имя,

отчество, адрес) согласен(на). Сохраняю  за  собой право  отозвать данное

согласие         письменным        заявлением    с     любой        даты.

   К        заявлению        прилагаю          следующие       документы:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________.

"___"____________ 20___ г.                 ______________________________