Приложение N 1. Заявление о назначении пенсионных выплат

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Липецка от 7 июня 2017 г. N 967 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Назначение и выплата пенсионных выплат
Главе города Липецка, депутатам Липецкого
городского Совета депутатов, замещающим
должности на постоянной основе, и лицам,
замещающим должности муниципальной
службы города Липецка"
(с изменениями от 12 декабря 2014 г.,
26 марта 2015 г., 7 июня 2017 г.)

                                    _____________________________________

                                       (наименование должности, Ф.И.О.

                                         руководителя органа местного

                                              самоуправления)

                                    ____________________________________,

                                    _____________________________________

                                    (адрес, по которому расположен орган)

                                    от __________________________________

                                    ____________________________________,

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                    _____________________________________

                                          (наименование должности)

                                    проживающего по адресу:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    паспорт _____________________________

                                             (серия)      (номер)

                                    _____________________________________

                                            (когда и кем выдан)

                                    домашний тел. _______________________

                                    контактный тел. _____________________

                          ЗАЯВЛЕНИЕ.

   В  соответствии  с Положением  "О пенсионном обеспечении  Главы города

Липецка, депутатов  Липецкого  городского  Совета  депутатов,  замещающих

должности   на   постоянной   основе  и   лицам,   замещающим   должности

муниципальной  службы  города  Липецка", прошу  назначить (приостановить,

возобновить) мне ежемесячную доплату к пенсии (пенсию за выслугу лет).

Пенсию получаю, не получаю

_________________________________________________________________________

   (нужное подчеркнуть)              (вид пенсии)

_________________________________________________________________________

   (наименование органа, осуществляющего назначение и выплату пенсии)

Прошу перечислять назначенную мне ежемесячную доплату к пенсии (пенсию за

выслугу лет) на лицевой счет в кредитной организации

_________________________________________________________________________

        (наименование кредитной организации, ее номер, N счета)

   Сообщаю,  что  получаю (не получаю) пенсию за выслугу лет, ежемесячное

пожизненное  содержание,   ежемесячную  доплату   к  пенсии  (ежемесячное

пожизненное  содержание)  или  дополнительное  (пожизненное)  ежемесячное

материальное  обеспечение,  назначаемые  и финансируемые  за счет средств

федерального бюджета  в  соответствии  с  федеральными  законами,  актами

Президента Российской Федерации и  Правительства Российской  Федерации, а

также пенсию за выслугу лет (ежемесячную доплату к пенсии, иные выплаты),

устанавливаемые в  соответствии с  законодательством субъектов Российской

Федерации или актами органов местного самоуправления в связи с замещением

государственных    должностей   субъектов   Российской   Федерации    или

муниципальных  должностей  либо  в связи с  прохождением  государственной

гражданской  службы  субъектов  Российской  Федерации  или  муниципальной

службы (далее - пенсионное обеспечение) (нужное подчеркнуть).

   При замещении  государственной, муниципальной должности или назначении

пенсионного обеспечения, при переезде на  постоянное место  жительства  в

другой регион обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в уполномоченное

структурное подразделение администрации города.

   В соответствии  с  Федеральным  законом  от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О персональных  данных"  с   обработкой   (сбор,   хранение,  уточнение,

использование,  обезличивание)  моих  персональных  данных (фамилия, имя,

отчество,   адрес,  социальное   положение,  доходы и др.)  согласен(на).

Сохраняю  за  собой право отозвать данное  согласие письменным заявлением

с любой даты.

"___" ___________ 20__ года                    __________________________

                                                     (личная подпись)

Заявление принял ________________________________________________________

                               (Ф.И.О., должность специалиста)

"___" ___________ 20__ года                    __________________________

                                                  (подпись специалиста)

Место для печати

_________________________________________________________________________

                             (линия отрыва)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. __________________ в количестве ___________ шт.

принял _______________________________________ "___" __________ 20__ года

           (Ф.И.О., должность специалиста)

_________________________________

    (подпись специалиста)