Приложение N 2. Разрешение на проведение земляных работ на территории города Лебедянь

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к административному регламенту

      Герб Лебедянского

    муниципального района

ЛЕБЕДЯНСКИЙ МУНИЦИПАЛЬНЫЙ РАЙОН

       ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ

     АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА

          ЛЕБЕДЯНЬ

  399610, г. Лебедянь, Липецкая

    область, ул. Тульская, 6

  Телефон/факс: (47466) 5-27-21

e-mail: admin@lebedyan.lipetsk.ru

_______________ N _______________

На N __________ от ______________

Разрешение
на проведение земляных работ на территории города Лебедянь

Производителю   земляных   работ   на    территории    города    Лебедянь

_________________________________________________________________________

      (полное наименование организации (Ф.И.О. физического лица))

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (должность, Ф.И.О. ответственного лица)

Адрес      и      телефон      организации       (физического      лица):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Разрешается производство:

_________________________________________________________________________

                       (наименование работ)

По адресу: ______________________________________________________________

С нарушением  дорожного  покрытия,  асфальтового  покрытия  или  дворовой

территории (без нарушения дорожного покрытия, асфальтового  покрытия  или

дворовой          территории              способом             "прокола")

Заказчик:

_________________________________________________________________________

Производство работ разрешено:

с "____"________________ 20__ г.     по    "____"________________ 20__ г.

Глава администрации города Лебедянь:                 /__________________/

МП