Приложение 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

                             В территориальную избирательную комиссию

                             ___________________ округа города Липецка по

                             одномандатному избирательному округу N _____

                             ____________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество

                                   кандидата в родительном падеже)

ЗАЯВЛЕНИЕ

   В  соответствии  с  Порядком  проведения  жеребьевки  при  определении

результатов   выборов  депутата  Липецкого  городского  Совета  депутатов

четвертого созыва по одномандатному избирательному  округу  уполномочиваю

________________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество)

адрес места жительства __________________________________________________

                         (наименование субъекта РФ, района, города, иного

                            населенного пункта, улицы, дома, квартиры)

________________________________________________________________________,

участвовать от моего  имени  в  жеребьевке  при  определении  результатов

выборов депутата  Липецкого городского Совета депутатов четвертого созыва

по       одномандатному       избирательному       округу       N ______.

Кандидат в депутаты

Липецкого городского

Совета депутатов четвертого созыва

по одномандатному избирательному округу N ____

                                      ___________ _______________________

                                       (подпись)    (инициалы, фамилия)

"____"______________ 20__ г.