Приложение 2. Извещение о неблагоприятной побочной реакции (НПР) лекарственного средства

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

ИЗВЕЩЕНИЕ
О НЕБЛАГОПРИЯТНОЙ ПОБОЧНОЙ РЕАКЦИИ (НПР) ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА

/-\ /-\ Сообщение: | | первичное | | повторное (дата первичного ___________) \-/ \-/

ВРАЧ или другое лицо, сообщающее о НПР Ф.И.О.: Должность и место работы: Адрес учреждения: Телефон: Подпись: Дата:

ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ Инициалы: /-\ /-\ Лечение: | | амбулаторное | | стационарное \-/ \-/ N амбулаторной карты или истории болезни ____________ Возраст: ___________ /-\ /-\ Пол: | | М | | Ж \-/ \-/ Вес (кг): ___________

ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС), предположительно вызвавшее НПР

Международное непатентованное название (МНН)

Торговое название (ТН)

Производитель, страна

Номер серии

Путь введения

Суточная доза

Дата начала терапии

Дата обнаружения ПД

Показание

/ /

/ /

ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС, принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению)

Укажите "НЕТ", если других лекарств пациент не принимал

МНН

ТН

Путь введения

Дата начала терапии

Дата прекращения терапии

Показание

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

НПР, предположительно связанные с приемом лекарственного средства

Диагноз и/или симптомы:

Дата начала НПР: ___/_____/_____ Дата разрешения: ___/_____/_____

Предпринятые меры: /-\ /-\ | | Без лечения | | Отмена подозреваемого ЛС \-/ \-/ /-\ /-\ | | Снижение дозы подозреваемого ЛС | | Отмена сопутствующего лечения \-/ \-/ /-\ /-\ | | Лекарственная терапия | | Немедикаментозная терапия \-/ \-/ (в т.ч. хирургическое вмешательство)

Дополнительная лекарственная 1. терапия (если понадобилась) 2. 3.

Исход: /-\ /-\ | | выздоровление без последствий | | госпитализация или ее продление \-/ \-/ /-\ /-\ | | угроза жизни | | инвалидность \-/ \-/ /-\ /-\ | | состояние без динамики | | рождение ребенка с врожденной \-/ \-/ аномалией /-\ /-\ | | смерть | | неизвестно \-/ \-/

Значимая дополнительная информация, включая анамнестические данные, подозреваемые лекарственные взаимодействия. Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а также дату