Приложение N 7

Приложение N 7

к постановлению

администрации Задонского

муниципального района

от 1 декабря 2009 г. N 1032

Порядок
предоставления субсидий начинающим субъектам малого предпринимательства Задонского района (индивидуальным предпринимателям в возрасте до 30 лет включительно и юридическим лицам, в уставном капитале которых доля, принадлежащая лицам в возрасте до 30 лет включительно, составляет не менее 50 процентов) на возмещение затрат по организации и развитию собственного дела

1. Настоящий Порядок устанавливает механизм предоставления субсидий на возмещение затрат по организации и развитию собственного дела начинающим субъектам малого предпринимательства (индивидуальным предпринимателям в возрасте до 30 лет включительно и юридическим лицам, в уставном капитале которых доля, принадлежащая лицам в возрасте до 30 лет включительно, составляет не менее 50 процентов) в пределах средств, предусмотренных на эти цели в бюджете муниципального района.

2. Для получения субсидии на цели, предусмотренные п. 1 настоящего Порядка, субъекты малого предпринимательства, отвечающие условиям, приведенным в бюджете муниципального района, представляют главному распорядителю средств бюджета муниципального района в сфере развития малого и среднего бизнеса следующие документы:

- заявку на получение субсидии (приложение 1 к Порядку);

- анкету (приложения 2, 3 к Порядку);

- копию паспорта с предъявлением оригинала;

- копии учредительных документов и свидетельства о регистрации субъекта малого и среднего предпринимательства (для индивидуальных предпринимателей - копию свидетельства о регистрации) с предъявлением оригинала;

- утвержденный претендентом бизнес-план;

- расчет срока окупаемости проекта;

- справку из МИФНС России N 3 по Липецкой области, подтверждающую первичную регистрацию претендента на получение субсидии в качестве индивидуального предпринимателя;

- справку из Пенсионного фонда РФ о создании рабочих мест;

- копию трудового договора, заключенного индивидуальным предпринимателем с физическим лицом;

- копии бухгалтерских балансов, при применении специальных налоговых режимов - копии налоговых деклараций на последнюю отчетную дату (если деятельность уже ведется);

- копию документа, подтверждающего право собственности на помещение (земельный участок) для ведения предпринимательской деятельности, или копию договора аренды помещения (земельного участка) либо документа, подтверждающего иное право пользования помещением (земельным участком) для ведения предпринимательской деятельности, с предъявлением оригинала;

- справку налогового органа об отсутствии просроченной задолженности по платежам в бюджет за месяц, предшествующий дате подачи документов;

- справку пенсионного фонда об отсутствии задолженности в государственные внебюджетные фонды за квартал, предшествующий дате подачи документов;

- справку об отсутствии задолженности по платежам в фонд социального страхования за квартал, предшествующий дате подачи документов;

- справку, заверенную главой администрации сельского (городского) поселения (на территории которого реализуется индивидуальным предпринимателем - получателем субсидии проект), подтверждающую фактическое наличие товарно-материальных ценностей и других затрат, предъявляемых к возмещению из бюджета, с указанием в справке перечня субсидируемых затрат;

- копию договора банковского счета;

- копии платежных документов, товарных чеков, подтверждающих целевое использование субсидии, с предъявлением оригинала;

- копии счетов-фактур, иных документов, подтверждающих целевое использование субсидии, с предъявлением оригинала;

- справку о среднемесячной заработной плате (не менее величины прожиточного минимума) за месяц, предшествующий дате подачи документов (если деятельность уже ведется);

- справку об отсутствии задолженности по заработной плате перед персоналом на дату подачи документов (если деятельность уже ведется);

- перечень организуемых рабочих мест;

- предоставление субсидии после прохождения претендентом обязательного краткосрочного обучения и при наличии бизнес-проекта, оцениваемого комиссией с участием представителей некоммерческих организаций предпринимателей. Предъявляются: свидетельство о прохождении краткосрочного обучения основам предпринимательской деятельности, договор об оказании услуг обучения, платежный документ, подтверждающий оплату данных услуг;

- анкету получателя поддержки (приложение 5 к Порядку).

Указанные документы скрепляются подписью и печатью претендента.

3. Условием предоставления субсидии является:

3.1. Уровень софинансирования данного мероприятия:

- 10% - средства бюджета муниципального района;

- 90% - средства областного бюджета.

3.2. Софинансирование начинающим субъектом малого предпринимательства расходов на реализацию проекта в размере не менее 15% от размера получаемой субсидии.

3.3. Возраст начинающего молодого индивидуального предпринимателя или лиц, которым принадлежит не менее 50 процентов в уставном капитале юридического лица, не должен превышать 30 лет включительно по состоянию на 1 августа 2011 года.

3.4. Срок предпринимательской деятельности не должен превышать 12 месяцев с момента регистрации по состоянию на 1 августа 2011 года.

3.5. Срок реализации проекта по организации и развитию собственного дела должен составлять не более двух лет.

3.6. Создание не менее двух рабочих мест при реализации проекта (заключение 1 трудового договора на момент подачи документов и не менее 1 трудового договора в течение двух лет).

3.7. Субъект малого предпринимательства должен быть зарегистрирован и осуществлять свою деятельность на территории муниципального образования.

3.8. Уровень средней заработной платы при реализации проекта превышает величину прожиточного минимума, установленного в Липецкой области.

3.9. Отсутствие задолженности по заработной плате перед персоналом на дату подачи заявки.

3.10. Отсутствие просроченной задолженности по платежам в бюджеты всех уровней бюджетной системы Российской Федерации и государственные внебюджетные фонды на дату подачи заявки.

3.11. Предоставление субсидии после прохождения претендентом обязательного краткосрочного обучения и при наличии бизнес-проекта, оцениваемого комиссией с участием представителей некоммерческих организаций предпринимателей. Предъявляются: свидетельство о прохождении краткосрочного обучения основам предпринимательской деятельности, договор об оказании услуг обучения, платежный документ, подтверждающий оплату данных услуг.

4. Приоритетные виды деятельности:

- обрабатывающие производства;

- оказание услуг: бытовых, по техническому обслуживанию и ремонту автотранспортных средств, медицинских, в системе дошкольного воспитания, жилищно-коммунальных, связи, по ремонту вычислительной техники, физической культуры, туризма и спорта;

- общественное питание;

- строительство зданий и сооружений для здравоохранения, культуры, образования;

- инновационная деятельность;

- торговая деятельность в сельских населенных пунктах с численностью населения менее 200 человек.

5. Главный распорядитель средств бюджета муниципального района проводит прием документов, указанных в п. 2 настоящего Порядка, с даты подписания данного постановления до 1 сентября текущего года.

6. Главный распорядитель средств бюджета муниципального района рассматривает представленные документы в течение 30 дней после срока окончания приема заявок.

7. По результатам рассмотрения главный распорядитель средств бюджета муниципального района готовит распоряжение об утверждении перечня получателей субсидий и перечисляет бюджетные средства на расчетные счета получателей субсидий до конца текущего финансового года.

8. В случае если объем запрашиваемых получателями субсидий средств превышает сумму, предусмотренную в бюджете муниципального района, то бюджетные средства распределяются между всеми получателями субсидий пропорционально.

9. При выделении дополнительных бюджетных средств сумма бюджетных средств распределяется между получателями субсидий пропорционально произведенным затратам и с учетом ранее выплаченных субсидий.

10. Субсидии предоставляются в размере фактически произведенных затрат, но не более 300 тыс. рублей на одного получателя субсидии.

11. Возмещение затрат по приобретению оборотных средств производится из расчета не более 10% от общего объема субсидии.

12. К затратам по организации и развитию собственного дела, произведенным после регистрации субъекта малого предпринимательства, относятся: расходы по регистрации юридического лица или индивидуального предпринимателя; приобретение основных и оборотных средств в соответствии с бизнес-планом; оплата стоимости аренды помещения (не более 3 месяцев), используемого для ведения предпринимательской деятельности; приобретение программного обеспечения, методической и справочной литературы, связанной с ведением предпринимательской деятельности; подключение к сетям электро-, газо-, тепло-, водоснабжения и водоотведения; выплаты по передаче прав на франшизу (паушальный взнос), приобретение оборудования при заключении договора коммерческой концессии, расходы на краткосрочное обучение основам предпринимательской деятельности (не превышающие величину прожиточного минимума, установленного в Липецкой области, на дату подписания договора на оказание услуг по краткосрочному обучению).

13. Получатель субсидии в течение двух лет с момента получения субсидии в срок до 1 апреля года, следующего за отчетным, представляет копии налоговых деклараций, бухгалтерских балансов, копию формы налоговой отчетности "Сведения о среднесписочной численности работников за предшествующий календарный год", справку пенсионного фонда об отсутствии задолженности в государственные внебюджетные фонды, справку об отсутствии задолженности по платежам в фонд социального страхования, а также отчет о деятельности получателя субсидии по утвержденной форме за отчетный год (приложение 4 к Порядку).

14. Получатель субсидии в течение срока оказания поддержки и двух последующих календарных лет в срок до 1 апреля года, следующего за отчетным, представляет анкету получателя поддержки за соответствующий отчетный период (приложение 5 к Порядку).

15. Получатель субсидии несет ответственность за достоверность представляемых документов в соответствии с действующим законодательством.

16. Субсидии подлежат возврату в областной бюджет и бюджет муниципального района в случае нецелевого использования выделенных средств и несоблюдения условий предоставления субсидий в течение 3 лет с момента получения субсидии.

17. Администрация района обеспечивает целевое использование субсидий и представляет отчетность об их использовании главному распорядителю не позднее 15 января года, следующего за отчетным.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Порядку

предоставления субсидий на возмещение

затрат по организации и развитию

собственного дела начинающим субъектам

малого предпринимательства (индивидуальным

предпринимателям в возрасте до 30 лет

включительно и юридическим лицам, в уставном

капитале которых доля, принадлежащая лицам в

возрасте до 30 лет включительно, составляет

не менее 50 процентов)

         Администрации Задонского муниципального района

            Рег. N ______ от _______________ 201_ г.

ЗАЯВКА
НА ПОЛУЧЕНИЕ СУБСИДИИ

   Ознакомившись   с   условиями  предоставления    субсидий,   заявитель

_________________________________________________________________________

согласен представить свой проект для получения поддержки за счет  средств

районного бюджета

   Претендент подтверждает, что вся информация, содержащаяся в  заявке  и

прилагаемых        к    ней     документах,     является       подлинной.

   Перечень          прилагаемых        к        заявке       документов:

   - анкета;

   - копия          паспорта        с        предъявлением     оригинала;

   - копии   учредительных  документов  и   свидетельства  о  регистрации

субъекта малого  и  среднего   предпринимательства   (для  индивидуальных

предпринимателей - копия свидетельства  о  регистрации)  с  предъявлением

оригинала;

   - справка  из  МИФНС  России  N 3 по Липецкой области,  подтверждающая

первичную  регистрацию  претендента  на  получение  субсидии  в  качестве

индивидуального предпринимателя;

   - справка  из   Пенсионного   фонда   РФ   о  создании  рабочих  мест;

   - утвержденный                претендентом                бизнес-план;

   - копии бухгалтерских балансов, при применении  специальных  налоговых

режимов - копии налоговых деклараций на  последнюю  отчетную  дату  (если

деятельность уже ведется);

   - копия документа, подтверждающего право  собственности  на  помещение

(земельный участок) для  ведения  предпринимательской  деятельности,  или

копия  договора  аренды  помещения (земельного участка)  либо  документа,

подтверждающего иное право  пользования помещением  (земельным  участком)

для ведения предпринимательской деятельности,  с предъявлением оригинала;

   - справка налогового органа об отсутствии  просроченной  задолженности

по платежам в бюджет за месяц,  предшествующий  дате подачи   документов;

   - справка   пенсионного   фонда   об   отсутствии    задолженности   в

государственные внебюджетные фонды и справка об отсутствии  задолженности

по платежам в фонд социального  страхования  за  квартал,  предшествующий

дате подачи документов;

   - копия            договора            банковского              счета;

   - копии платежных документов, товарных чеков,  подтверждающих  целевое

использование          субсидии,       с     предъявлением     оригинала;

   - копии   счетов-фактур,  иных  документов,   подтверждающих   целевое

использование            субсидии,       с     предъявлением   оригинала;

   - перечень               организуемых         рабочих            мест;

   - справка о среднемесячной заработной плате за  месяц,  предшествующий

дате     подачи   документов    (если   деятельность    уже     ведется);

   - справка  об  отсутствии  задолженности  по  заработной  плате  перед

персоналом на дату подачи документов  (если  деятельность  уже  ведется);

   - анкета получателя поддержки;

   - предоставление субсидии после прохождения претендентом обязательного

краткосрочного  обучения  и  при  наличии  бизнес-проекта,   оцениваемого

комиссией    с   участием   представителей   некоммерческих   организаций

предпринимателей.    Предъявляются:    свидетельство     о    прохождении

краткосрочного обучения основам предпринимательской деятельности, договор

об оказании услуг обучения,  платежный  документ,  подтверждающий  оплату

данных услуг.

   Указанные   документы  скрепляются  подписью  и  печатью  претендента.

Руководитель организации

Главный бухгалтер

М.П.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к Порядку

предоставления субсидий на возмещение

затрат по организации и развитию

собственного дела начинающим субъектам

малого предпринимательства (индивидуальным

предпринимателям в возрасте до 30 лет

включительно и юридическим лицам, в уставном

капитале которых доля, принадлежащая лицам в

возрасте до 30 лет включительно, составляет

не менее 50 процентов)

АНКЕТА
(для юридических лиц)

Полное наименование предприятия (организации) ___________________________

_________________________________________________________________________

Сокращенное наименование ________________________________________________

Организационно-правовая форма ___________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя _____________________________________________________

Ф.И.О. лица, ответственного за реализацию проекта _______________________

Телефон, факс ___________________________________________________________

Расчетный счет __________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Информация   о   регистрации   (где,    кем,    когда    зарегистрирован,

регистрационный номер)

_________________________________________________________________________

Основные виды деятельности ______________________________________________

Наименование производимой в настоящее время продукции ___________________

_________________________________________________________________________

Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг _____________________

_________________________________________________________________________

                              СВЕДЕНИЯ

       ОБ УЧРЕДИТЕЛЯХ (УЧАСТНИКАХ) ПРЕДПРИЯТИЯ (ОРГАНИЗАЦИИ)

Для юридических лиц:

Наименование ____________________________________________________________

Организационно-правовая форма ___________________________________________

Юридический (почтовый) адрес ____________________________________________

Для физических лиц:

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан) _________________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания (прописка) ________________________________

_________________________________________________________________________

Доля в уставном капитале (%) ____________________________________________

Размер уставного капитала (тыс. руб.): __________________________________

- объявленный (согласно учредительным документам) _______________________

- размещенный ___________________________________________________________

Среднесписочная численность работающих (чел.) ___________________________

Краткая характеристика проекта __________________________________________

_________________________________________________________________________

Сегмент  рынка, на  котором  предприятие  собирается  реализовывать  свою

продукцию  (город, район,  Липецкая  область,  РФ,  государства  ближнего

зарубежья, государства дальнего зарубежья) ______________________________

_________________________________________________________________________

Финансовые ресурсы для реализации бизнес-плана (тыс. руб.) ______________

из них:

- собственные средства __________________________________________________

- заемные средства ______________________________________________________

- сумма субсидии за счет средств бюджета муниципального района __________

_________________________________________________________________________

Руководитель организации

Главный бухгалтер

М.П.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3

к Порядку

предоставления субсидий на возмещение

затрат по организации и развитию

собственного дела начинающим субъектам

малого предпринимательства (индивидуальным

предпринимателям в возрасте до 30 лет

включительно и юридическим лицам, в уставном

капитале которых доля, принадлежащая лицам в

возрасте до 30 лет включительно, составляет

не менее 50 процентов)

АНКЕТА
(для индивидуальных предпринимателей)

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Адрес фактического проживания

(прописка) ______________________________________________________________

Телефон (факс) __________________________________________________________

Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан) _________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о регистрации (где, кем, когда зарегистрирован,  регистрационный

N свидетельства) ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Осуществляемые виды деятельности (по свидетельству) _____________________

_________________________________________________________________________

Фактически осуществляемые виды деятельности _____________________________

_________________________________________________________________________

Наименование производимой в настоящее время продукции ___________________

_________________________________________________________________________

Расчетный счет __________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Количество работающих по найму (по договору) ____________________________

Краткая характеристика проекта __________________________________________

Сегмент рынка, на котором  предполагается  реализовывать  свою  продукцию

(город, район, Липецкая  область,  РФ,  государства  ближнего  зарубежья,

государства дальнего зарубежья) _________________________________________

_________________________________________________________________________

Финансовые ресурсы для реализации бизнес-плана (тыс. руб.) ______________

_________________________________________________________________________

Из них:

- собственные средства __________________________________________________

- заемные средства ______________________________________________________

- сумма субсидии за счет средств бюджета муниципального района __________

_________________________________________________________________________

Подпись

М.П.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4

к Порядку

предоставления субсидий на возмещение

затрат по организации и развитию

собственного дела начинающим субъектам

малого предпринимательства (индивидуальным

предпринимателям в возрасте до 30 лет

включительно и юридическим лицам, в уставном

капитале которых доля, принадлежащая лицам в

возрасте до 30 лет включительно, составляет

не менее 50 процентов)

ОТЧЕТ
О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПОЛУЧАТЕЛЯ СУБСИДИИ

Индивидуальный предприниматель, юридическое лицо	Наименование проекта	Сумма государственной поддержки	Кол-во созданных рабочих мест				Объем реализации продукции (товаров и услуг)		Уплаченные налоги во все уровни бюджета и внебюджетные фонды
			Год получения государственной поддержки		Год следующий
			план	факт	план	факт	план	факт	план	факт

Подпись: ________________

М.П.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5

к Порядку

предоставления субсидий на возмещение

затрат по организации и развитию

собственного дела начинающим субъектам

малого предпринимательства (индивидуальным

предпринимателям в возрасте до 30 лет

включительно и юридическим лицам, в уставном

капитале которых доля, принадлежащая лицам в

возрасте до 30 лет включительно, составляет

не менее 50 процентов)

Анкета
получателя поддержки

        I. Общая информация о субъекте малого или среднего

             предпринимательства - получателе поддержки

___________________________________________   ___________________________

 (полное наименование субъекта малого или       (дата оказания поддержки)

      среднего предпринимательства)

___________________________________________   ___________________________

        (ИНН получателя поддержки)                  (отчетный год)

___________________________________________   ___________________________

    (система налогообложения получателя       (сумма оказанной поддержки,

                поддержки)                             тыс. руб.)

___________________________________________   ___________________________

 (субъект Российской Федерации, в котором     (основной вид деятельности

           оказана поддержка)                         по ОКВЭД)

                 II. Вид оказываемой поддержки:

N

Федеральный орган исполнительной власти, реализующий программу поддержки/госкорпорация

Мероприятия, реализуемые в рамках программ (указывается объем оказанной поддержки, тыс. руб.)

1

Минэкономразвития России

Гранты на создание малой инновационной компании

Субсидия действующим инновационным компаниям

Грант начинающему малому предприятию

Микрофинансовый заем

Поручительство гарантийного фонда

Лизинг оборудования

Поддержка экспортно ориентированных субъектов МСП

Субсидия на повышение энергоэффективности

2

Минздравсоцразвития России

Выплата безработным гражданам, открывающим собственное дело* (58,8 тыс. руб.)

3

Минсельхоз России

Субсидии гражданам, ведущим личное подсобное хозяйство по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии КФХ и ИП по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии с/х потребительским кооперативам по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии на поддержку отдельных отраслей сельского хозяйства

на срок до 2-х лет

на срок до 5 лет (приобретение с/х техники и т.п.)

на срок до 5 лет (туризм)

на срок до 5 лет (на приобретение машин и других уст-в, утвержденных Минсельхозом России)

на срок до 2 лет

на срок до 5 лет

на срок до 8 лет

на срок до 2 лет

на срок до 5 лет

на срок до 8 лет

4

Минобрнауки России

Программа "СТАРТ"

Программа "УМНИК"

Программа "Энергосбережение"

Программа "ФАРМА"

Программа "СОФТ"

Программа "ЭКСПОРТ"

НИОКР по приоритетным направлениям развития науки и техники, направленные на реализацию антикризисной программы Пр-ва РФ

НИОКР по практическому применению разработок, выполняемых в научно-образовательных центрах

5

ГК Внешэкономбанк (через ОАО "МСП Банк")

Цели оказания поддержки/виды поддержки

Кредит банка

Микрозаем

Имущество в лизинг

Факторинговые услуги

Модернизация производства и обновление основных средств

Реализация инновационных проектов

Реализация энергоэффективных проектов

Иное

_____________________________

* Указывается     площадь    помещений,    предоставленных    в    аренду

** Вопрос об источниках и объемах финансирования  данного  мероприятия  в

2012           году         в       настоящее      время      обсуждается

          III. Основные финансово-экономические показатели

  субъекта малого и среднего предпринимателя - получателя поддержки:

N	Наименование показателя	Ед. измер.	на 1 января ____ года (год, предшествующий оказанию поддержки)	на 1 января ____ года (год оказания поддержки)	на 1 января ____ года (первый год после оказания поддержки)	на 1 января ____ года (второй год после оказания поддержки)
1	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
2	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
3	География поставок (кол-во субъектов РФ, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
4	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
5	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
6	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
7	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)	тыс. руб.
8	Инвестиции в основной капитал, всего:	тыс. руб.
9	привлеченные заемные (кредитные) средства	тыс. руб.
9.1	из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки	тыс. руб.

          IV. Дополнительные финансово-экономические показатели

    субъекта малого и среднего предпринимателя - получателя поддержки:

N	Наименование показателя			Ед. измер.	на 1 января ____ года (год, предшествующий оказанию поддержки)	на 1 января ____ года (год оказания поддержки)	на 1 января ____ года (первый год после оказания поддержки)	на 1 января ____ года (второй год после оказания поддержки)
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися экспортом
1	Объем экспорта, в том числе отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) за пределы Российской Федерации			тыс. руб.
1.1	Доля объема экспорта в общем объеме отгруженной продукции			%
2	Количество стран, в которые экспортируются товары (работы, услуги)			ед.
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, Занимающимися инновациями
1	Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами)			тыс. руб.
1.1	Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции			%
2	Число вновь полученных патентов на изобретение, на полезную модель, на промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, всего			ед.
2.1	в том числе: на изобретение			ед.
2.2	в том числе: на полезные модели			ед.
2.3	в том числе: на промышленные образцы			ед.
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, получившими поддержку по программе энергоэффективности
1	Оценка экономии энергетических ресурсов	тыс. руб.

Руководитель организации /________________/_____________________________/

(Должность)                  (Подпись)        (Расшифровка подписи)

Индивидуальный предприниматель

М.П.