Приложение 3. Заявление о выдаче разрешения на занятие народной медициной

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3

к приказу

управления здравоохранения

Липецкой области "О Порядке

занятия народной медициной

на территории Липецкой области"

                                             В управление здравоохранения

                                                         Липецкой области

                                      ул. Зегеля, д. 6, г. Липецк, 398050

                                      от ________________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                      Адрес: ____________________________

                                      ___________________________________

                                      Телефон ___________________________

                                      Факс ______________________________

                                      Адрес электронной почты ___________

                                      ___________________________________

Заявление
о выдаче разрешения на занятие народной медициной

_________________________________________________, _______ года рождения,

                    (Ф.И.О.)

ИНН ________________, зарегистрированный (ая) по адресу: ________________

________________________________________________________________________,

получено образование ___________________________________________________,

что подтверждается дипломом (или аттестатом и т.п.) от "__"__________ г.,

выданным ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование организации образования)

   В соответствии с  п.  3  ст.  50  Федерального  закона  от  21.11.2011

N 323-ФЗ "Об основах охраны  здоровья  граждан  в  Российской  Федерации"

прошу выдать разрешение  на  занятие  народной  медициной  на  территории

__________________________________ в области ___________________________,

посредством _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (выбранная заявителем специализация)

   Для занятия  народной  медициной  будет  использоваться  помещение  по

адресу: __________________________________________________, оборудованное

_________________________________________________________________________

             (описание оснащения, средств и др., а также

              их соответствие установленным требованиям)

   Приложение:

   1. Представление    медицинской    профессиональной     некоммерческой

организации (или совместное  представление  медицинской  профессиональной

некоммерческой организации и медицинской организации) ___________________

_______________________________________ от "___"_____________ г. N _____.

   2. Копия    документа   об   образовании   (квалификации)   заявителя.

   3. Копия документа, подтверждающего  практические  навыки  и/или  опыт

заявителя.

"___"_________________ ____ г.

Заявитель:

_______________/________________________

  (подпись)             (Ф.И.О.)