Приложение. Заявка на получение субсидии из областного бюджета некоммерческой организацией на материально-техническое обеспечение участия инвалидов в социокультурных, реабилитационных и спортивных мероприятиях в 2012 году

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Порядку

определения объема и

предоставления субсидий

из областного бюджета

некоммерческим организациям

на материально-техническое обеспечение

участия инвалидов в социокультурных,

реабилитационных и спортивных

мероприятиях в 2012 году

                                  /-------------------------------------\

                                  | Регистрационный номер N: __________ |

                                  |                                     |

                                  | Дата регистрации заявки: __________ |

                                  \-------------------------------------/

ЗАЯВКА
на получение субсидии из областного бюджета некоммерческой организацией на материально-техническое обеспечение участия инвалидов в социокультурных, реабилитационных и спортивных мероприятиях в 2012 году

Липецкая область                          "___" ______________ 20____ год

1. Наименование организации-заявителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Основные   направления   деятельности   организации   в   соответствии

с Уставом:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. % инвалидов в общей численности членов некоммерческой организации ___;

4. Опыт привлечения средств и ресурсов  для реализации социально значимых

проектов:________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

5. Охват целевой аудитории (указать  количество  инвалидов, которые будут

принимать  участие  в  мероприятиях,  их  возрастные группы  и  категории

(передвигающиеся на кресло-колясках,  с  нарушениями опорно-двигательного

аппарата,  с  нарушением   зрения,  с  нарушением  слуха,  с  нарушениями

умственного развития): __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Опыт некоммерческой  организации   в  работе  по  обеспечению  участия

инвалидов в социокультурных,  реабилитационных и спортивных мероприятиях:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

7. Наличие  наград  и  поощрений   (медали,  почетные  грамоты,  дипломы,

благодарственные       письма)      у    некоммерческой      организации,

либо   у   ее   руководителя   за   работу,  проводимую   с   инвалидами:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Наличие  у  инвалидов  -  членов некоммерческих  организаций  наград и

поощрений (медали,  почетные  грамоты, дипломы, благодарственные  письма)

за          победу         и           участие        в     мероприятиях:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Цель,     на      которую      будет       использована      субсидия:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Заявленная    сумма     на     получение     субсидии     (прописью):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________ рублей,

14. Ф.И.О. (полностью) руководителя организации: ________________________

_________________________________________________________________________

контактный телефон: _____________________________________________________

15. Сведения         о          некоммерческой               организации:

15.1.	Организационно-правовая форма организации
15.2.	Дата, место и орган регистрации
15.3.	Учредители	(физические или юридические лица)
15.4.	Территория деятельности организации
15.5.	Срок деятельности организации (с какого года, с учетом правопреемственности)
15.6.	Юридические реквизиты	адрес (с индексом), телефон, факс
15.7.	Почтовые реквизиты	адрес (с индексом), телефон, факс, электронная почта
15.8.	Банковские реквизиты:
15.8.1.	Наименование банка
15.8.2.	N расчетного счета
15.8.3.	ИНН организации
15.8.4.	БИК
15.8.5.	КПП
15.8.6.	Корреспондентский счет
15.9.	Содержание аппарата управления организацией	Количество штатных единиц, источник финансирования
15.10.	Имеющиеся средства и ресурсы организации	Описание средств и ресурсов, которыми располагает организация (помещения, транспорт, связь и коммуникация, оборудование, технические средства и др.), и их оценка в рублях

Настоящим   подтверждаем   достоверность   предоставленной    информации.

Подпись руководителя организации: ____________________ (Ф.И.О. полностью)

                                        (подпись)

                                          М.П.

Дата составления: "_____" _______________ 20___ г.