Приложение. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Порядку

предоставления субсидий

на возмещение затрат по оказанию

услуг по погребению отдельных

категорий граждан на 2012 год

                                                    Начальнику управления

                                          жилищно-коммунального хозяйства

                                                         Липецкой области

                                          _______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

   В  соответствии  с  Законом  области  от 8 декабря 2011 года  N 579-ОЗ

"Об областном бюджете на 2012 год и на плановый период 2013 и 2014 годов"

_______________________________________________ просит возместить затраты

(наименование специализированной службы)

по      оказанию      услуг     по   погребению     согласно     расчету:

                    Расчет затрат по оказанию услуг

               по погребению отдельных категорий граждан

                                                                  Таблица

N п/п	Погребение лиц, не имеющих близких родственников, иных родственников, законного представителя умершего или иного лица, взявшего на себя обязанность осуществить погребение умершего			Погребение лиц, имеющих близких родственников, иных родственников, законного представителя умершего или иное лицо, взявшее на себя обязанность осуществить погребение умершего			Всего, руб.
	Количество, чел.	Стоимость одного захоронения по гарантированному перечню услуг, руб.	Сумма, руб.	Количество, чел.	Стоимость одного захоронения по гарантированному перечню услуг, руб.	Сумма, руб.
1. Погребение умерших, не подлежавших обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти и не являвшихся пенсионерами
2. Погребение в случае рождения мертвого ребенка по истечении 196 дней беременности
Всего

Денежные  средства   просим  перечислить  согласно  следующим  банковским

реквизитам: _____________________________________________________________

        ИНН _____________________________________________________________

        КПП _____________________________________________________________

        р/с _____________________________________________________________

        наименование банка ______________________________________________

        к/с _____________________________________________________________

        БИК _____________________________________________________________

________________________       __________________________________________

       (подпись)                               (Ф.И.О.)