Приложение. Заявление о назначении и доставке (перечислении) денежных выплат на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Положению об условиях и порядке

предоставления мер социальной поддержки

на оплату жилого помещения и

коммунальных услуг отдельным категориям

граждан в Липецкой области в денежной форме

                                           ________________________________________

                                             (наименование уполномоченного органа)

                                           От гражданина (ки)

                                           ________________________________________

                                           ________________________________________

                                                    (адрес и ФИО полностью)

                                           N контактного телефона _________________

Заявление
о назначении и доставке (перечислении) денежных выплат
на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

1. Прошу    назначить    денежную    выплату    на    оплату    жилого    помещения

как:_______________________________________________________________________________

                              (указать категорию льготы)

Совместно со мной  проживают  имеющие  право на меры социальной  поддержки (далее -

МСП) по оплате жилого помещения следующие члены семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Статус (пенсионер, трудоспособный, иждивенец)	Примечание *
1.

2. Прошу    назначить    денежную    выплату    на   оплату    коммунальных   услуг

как:_______________________________________________________________________________

                           (указать категорию льготы)

Совместно со мной  проживают  имеющие  право на МСП  по оплате  коммунальных  услуг

следующие члены семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата Рождения	Статус (пенсионер, трудоспособный, иждивенец)	Примечание *
1.

* у каждого  члена  семьи в  п. 1 и 2   сделать  отметку  о  регистрации  по  месту

жительства.

3. Прошу денежные выплаты направлять:

N лицевого счета

/-----------------------------------------------------------------\

\-----------------------------------------------------------------/

в                                                                             банке

___________________________________________________________________________________

                             (N. наименование и филиал банка)

подразделение почтовой связи

___________________________________________________________________________________

                              (указать N почтового отделения)

                     Сведения об абонентских номерах, приборах учета,

                               нормативах потребления ЖКУ.

N единого лицевого счета __________________________________________________________

(заполняется в том случае, если  жилищно-коммунальные  услуги (кроме газоснабжения)

оплачиваются по единой квитанции)

___________________________________________________________________________________

                   (указать ФИО лица, на которое заведен лицевой счет)

Наименование жилищно-коммунальной услуги	Наличие услуги	Наличие приборов учета	Абонентский номер (лицевой счет)	Поставщик ЖКУ	ФИО на кого оформлен лицевой счет
Газоснабжение
Холодное водоснабжение
Горячее водоснабжение
Электроснабжение
Теплоснабжение
Водоотведение
Содержание и ремонт жилого помещения (в том числе сбор и вывоз бытовых отходов)
Только сбор и вывоз бытовых отходов
Наем

- общая площадь жилого помещения  __________________________________________(кв. м)

- количество жилых комнат         _________________________________________________

  вид жилищного фонда (нужное подчеркнуть) частный, муниципальный, государственный)

- количество зарегистрированных по месту жительства (чел.)

- количество  лиц,  зарегистрированных,  но  не  проживающих  по  месту  жительства

 (студенты;  лица,  отбывающие  срок в местах  лишения  свободы;  военнослужащие по

  призыву и др.) ________ (чел.)

5. С проверкой представленной  мною информации и направлением  для этого запросов в

соответствующие инстанции согласен(на).

"___" ___________2___ г.               __________________________________________

   (дата заполнения)                    (подпись заявителя или доверенного лица)

___________________________________________________________________________________

                                    (линия отреза)

                                   Справка-расписка

   С условиями  предоставления  денежных  выплат, в том  числе с приостановлением и

прекращением предоставления денежных выплат, ознакомлен (на).

Внимание! Вы обязаны в случае обстоятельств, влекущих за собой перерасчет  денежных

выплат  сообщить до 1-го числа  месяца,  следующего за месяцем в котором  наступили

указанные  обстоятельства  (перемена  места  жительства, изменение  состава  семьи,

изменение  льготной  категории, изменение уровня  благоустройства жилого помещения,

установка приборов учета потребления коммунальных услуг).

Заявление и другие документы (копии, оригиналы) гр. _______________________________

на __________ листах

приняты специалистом ___________________                   "___" ___________2___ г.