Приложение N 12. Заявление о согласии на представление кандидатуры для наделения полномочиями члена Совета Федерации

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 12
к Перечню,
утвержденному постановлением
избирательной комиссии
Липецкой области
от 11 июня 2014 г. N 97/893-5
(рекомендуемая форма)

                                           Кандидату на должность

                                     главы администрации Липецкой области

                                     ____________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                            Заявление

Я, _______________________, дата рождения ______ __________ _______, года

   (фамилия, имя, отчество)               (число) (месяц)    (год)

место жительства ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

      (указывается место рождения согласно паспорту или документу,

         заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства _________________________________________________,

                          (наименование субъекта Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

        район, город, иной населенный пункт, улица, номера дома,

                          корпуса и квартиры)

сведения об адресе места жительства в  течение  пяти  лет, предшествующих

дате составления заявления ______________________________________________

                             (наименование субъекта Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

   район, город, иной населенный пункт, улица, номера дома, корпуса

                               и квартиры)

_________________________________________________________________________

вид документа ___________________________________________________________

                (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

________________________________________________________________________,

  (серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)

выдан __________________________________________________________________,

       (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или

                    документ, заменяющий паспорт гражданина)

гражданство ____________________________________________________________,

основное  место  работы  или  службы,  занимаемая  должность, род занятий

________________________________________________________________________,

  (наименование основного места работы или службы, занимаемая должность,

                    при их отсутствии - род занятий)

________________________________________________________________________,

  (сведения о государственных должностях или должностях государственной

                гражданской службы Липецкой области,

_________________________________________________________________________

замещаемых в совокупности в течение пяти лет, предшествующих выдвижению

   кандидатом для наделения полномочиями члена Совета Федерации

               Федерального Собрания Российской Федерации)

даю согласие на представление моей кандидатуры для наделения полномочиями

члена Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации.

   Ограничения,  препятствующие в соответствии с Федеральным законом от 3

декабря 2012 года  N 229-ФЗ  "О  порядке  формирования  Совета  Федерации

Федерального Собрания Российской Федерации"  наделению полномочиями члена

Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации, отсутствуют.

                                                     ____________________

                                                          (подпись)

                                                     ____________________

                                                           (дата)