Приложение N 4. Заявление о согласии баллотироваться кандидатом на должность главы администрации Липецкой области

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к Перечню,
утвержденному постановлением
избирательной комиссии
Липецкой области
от 11 июня 2014 г. N 97/893-5
(рекомендуемая форма)

                                        В избирательную комиссию Липецкой

                                        области

                                        от кандидата  на  должность главы

                                        администрации Липецкой области

                                        _________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

                             Заявление

   Даю согласие выдвинувшей меня ________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование политической партии, ее регионального отделения)

баллотироваться  кандидатом  на  должность  главы  администрации Липецкой

области.

   В случае избрания меня главой  администрации Липецкой области обязуюсь

в пятидневный срок  со  дня  получения  извещения об избрании меня главой

администрации  Липецкой  области  представить  в  избирательную  комиссию

Липецкой области копию приказа (иного  документа) об освобождении меня от

обязанностей, не совместимых  со  статусом  главы  администрации Липецкой

области, либо  копию  документа,  удостоверяющего, что мною в трехдневный

срок со дня получения извещения подано заявление об освобождении от таких

обязанностей.

   Подтверждаю, что я не давал согласия на выдвижение  меня кандидатом на

должность   главы  администрации  Липецкой  области  другой  политической

партии, ее региональному отделению.

   О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения ______________________ года, место рождения ______________,

              (число) (месяц) (год)

_________________________________________________________________________

        (указывается место рождения согласно паспорту или документу,

           заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование субъекта Российской Федерации, район, город,

    иной населенный пункт, улица, номера дома, корпуса и квартиры)

образование _____________________________________________________________

                 (сведения о профессиональном образовании с указанием

               организации, осуществляющей образовательную деятельность,

               года ее окончания и реквизитов документа об образовании

                                  и о квалификации)

основное место работы или службы, занимаемая должность __________________

_________________________________________________________________________

 (наименование основного места работы или службы, занимаемая должность,

                  при их отсутствии - род занятий)

_________________________________________________________________________

        (сведения об осуществлении кандидатом полномочий депутата

                        на непостоянной основе

_________________________________________________________________________

       и наименование представительного органа, депутатом которого

                         является кандидат)

гражданство ____________________________________________________________,

вид документа ___________________________________________________________

                (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

     (серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего

         паспорт гражданина Российской Федерации, наименование

                  или код выдавшего его органа)

идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата

    имелась или имеется судимость, если судимость снята или погашена,

         также сведения о дате снятия или погашения судимости)

_________________________________________________________________________

  (сведения о принадлежности к политической партии, зарегистрированной

    в установленном федеральным законом порядке, либо не более чем к

 одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее

  чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, и

 статус в данной политической партии либо ином общественном объединении)

                                                  _______________________

                                                         (подпись)

                                                  _______________________

                                                          (дата)

   Примечание.

   1. Заявление   оформляется  в  рукописном  или  машинописном  виде  на

бумажном   носителе.   При  этом  подпись   кандидата  и  дата   ставятся

собственноручно.

   2. Принадлежность   кандидата  к  политической   партии   либо   иному

общественному   объединению  и  статус  в  данной   политической  партии,

общественном  объединении  указываются по желанию кандидата и при условии

указания  этих  же  сведений  в  заявлении  о  согласии баллотироваться и

представления документа, подтверждающего указанные сведения.

   3. Данные о месте  рождения и об адресе места жительства указываются в

соответствии  с  паспортом  или документом, заменяющим паспорт гражданина

Российской Федерации. При этом адрес  места  жительства должен включать в

себя наименование  субъекта  Российской  Федерации, района, города, иного

населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса и квартиры в соответствии

с подпунктом 5 статьи 2 Федерального  закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ

"Об   основных  гарантиях   избирательных  прав  и  права  на  участие  в

референдуме граждан Российской Федерации".

   4. В   строке   "вид   документа"   указывается  паспорт  или один  из

документов,   заменяющих   паспорт  гражданина  Российской   Федерации  в

соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона от 12 июня 2002

года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие

в референдуме граждан Российской Федерации".

   5. В  сведениях  об  образовании  указывается   уровень   образования:

дошкольное  образование,  начальное  общее  образование,  основное  общее

образование,   среднее   общее   образование,   среднее  профессиональное

образование,  высшее  образование  - бакалавриат,  высшее  образование  -

специалитет, магистратура, высшее образование - подготовка кадров  высшей

квалификации, дополнительное образование детей и взрослых, дополнительное

профессиональное образование. Кандидат в случае наличия у него  документа

иностранного государства, не прошедшего процедуру признания в  Российской

Федерации, указывает в заявлении о согласии баллотироваться  наименование

уровня образования в переводе на русский язык в соответствии  с принятыми

правилами перевода с иностранного  языка.  При необходимости  в отношении

такого документа может быть проведена  процедура признания в соответствии

с Административным  регламентом  предоставления  Федеральной  службой  по

надзору в  сфере  образования и науки государственной услуги по признанию

документов   иностранных   государств  об  уровне   образования  и  (или)

квалификации  на  территории  Российской Федерации, утвержденным приказом

Минобрнауки России от 4 февраля 2013 года N 62.

   6. Сведения  о когда-либо   имевшейся  судимости  с  указанием  номера

(номеров)   и  наименования  (наименований)  статьи (статей)   Уголовного

кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых)  был осужден

кандидат,  а  также  статьи  (статей)  Уголовного  кодекса.  Принятого  в

соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР  и  союзных

республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат

был  осужден  в  соответствии  с  указанными  законодательными  актами за

деяния,   признаваемые   преступлением   действующим  Уголовным  кодексом

Российской Федерации (подпункт 58 статьи 2 Федерального закона от 12 июня

2002 года N 67-ФЗ  "Об  основных гарантиях  избирательных прав и права на

участие   в   референдуме   граждан  Российской  Федерации"  (в  редакции

Федерального закона от 21 февраля 2014 года N 19-ФЗ "О внесении изменений

в отдельные законодательные акты Российской Федерации").