Приложение N 17. Заявление уполномоченного представителя (уполномоченных представителей) по финансовым вопросам кандидата о согласии осуществлять указанную деятельность

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 17
к Перечню,
утвержденному постановлением
избирательной комиссии
Липецкой области
от 11 июня 2014 г. N 97/893-5
(рекомендуемая форма)

                                        В избирательную комиссию Липецкой

                                        области

                                        от ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                             Заявление

   Даю  согласие  быть  уполномоченным   представителем   по   финансовым

вопросам ___________________________________________________ кандидата на

                        (Ф.И.О. кандидата)

должность главы администрации Липецкой области.

   О себе сообщаю следующие сведения:

__________________________, дата рождения ____ ____________ _______ года,

 (фамилия, имя, отчество)                (число)  (месяц)    (год)

__________________________________, ____________________________________,

 (паспорт или документ, заменяющий         (серия и номер документа)

     паспорт гражданина РФ)

выдан __________________________________________________________________,

           (дата выдачи, наименование и код органа, выдавшего паспорт

                 или документ, заменяющий паспорт гражданина)

адрес места жительства __________________________________________________

                      (наименование субъекта Российской Федерации, район,

                                     город, иной населенный

________________________________________________________________________,

                  пункт, улица, дом, корпус, квартира)

основное место работы __________________________________________________,

                       (наименование основного места работы или службы,

                          должность, при их отсутствии - род занятий)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

      (отдельно указывается, находится ли лицо на государственной

                      или муниципальной службе)

________________________________________________________________________.

               (номер рабочего, домашнего и сотового телефона)

                       _________________ ________________________________

                            (подпись)            (инициалы, фамилия)

                                         ________________________________

                                                       (дата)

   Примечание. Данные о месте  рождения  и  об  адресе  места  жительства

указываются в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем

паспорт гражданина Российской Федерации.