Приложение N 20. Список доверенных лиц кандидата на должность главы администрации Липецкой области

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 20
к Перечню,
утвержденному постановлением
избирательной комиссии
Липецкой области
от 11 июня 2014 г. N 97/893-5
(рекомендуемая форма)(1)

                              СПИСОК

          доверенных лиц кандидата на должность главы

                 администрации Липецкой области

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. кандидата)

1. _________________________, дата рождения ____ __________ _______ года,

    (фамилия, имя, отчество)               (число) (месяц)   (год)

_____________________________________, _________________________________,

 (паспорт или документ, заменяющий          (серия и номер документа)

паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан __________________________________________________________________,

              (дата выдачи, наименование и код выдавшего органа)

адрес места жительства __________________________________________________

                      (наименование субъекта Российской Федерации, район,

                                   город, иной населенный

________________________________________________________________________,

                  пункт, улица, дом, корпус, квартира)

основное место работы __________________________________________________,

                       (наименование основного места работы или службы,

                         должность, при их отсутствии - род занятий)

________________________________________________________________________,

     (отдельно указывается, находится ли лицо на государственной

                     или муниципальной службе)

________________________________________________________________________.

                    (номера контактных телефонов)

2. ...

Кандидат на должность главы

администрации Липецкой

области                     _________________ ___________________________

                                (подпись)          (инициалы, фамилия)

Примечание. Если лицо  находится  на  государственной  или  муниципальной

службе,    то  после  указания должности,   рода   занятий    указывается

соответственно: "находится  на  государственной  службе",  "находится  на

муниципальной службе".

______________________________

(1) Рекомендуется предоставлять также в машиночитаемом виде.