Приложение N 28. Заявление гражданина о согласии на назначение членом избирательной комиссии с правом совещательного голоса

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 28
к Перечню,
утвержденному постановлением
избирательной комиссии
Липецкой области
от 11 июня 2014 г. N 97/893-5
(рекомендуемая форма)

                                           Кандидату  на должность  главы

                                           администрации Липецкой области

                                           ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                           от ___________________________

                                            (фамилия, имя, отчество лица,

                                           дающего согласие на назначение

                                          членом избирательной комиссии с

                                            правом совещательного голоса)

                            Заявление

   Даю согласие на назначение меня членом _______________________________

                                    (наименование избирательной комиссии)

_________________________________________ с правом совещательного голоса.

   Подтверждаю, что я не подпадаю  под ограничения, установленные пунктом

21.1 статьи 29 Федерального  закона  "Об основных гарантиях избирательных

прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

   О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _______ ___________ ____ года, гражданство _______________,

              (число)   (месяц)  (год)

вид документа __________________________________________________________,

                   (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

_________________________________________________________________________

    (серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего

       паспорт гражданина Российской Федерации, наименование или

                      код выдавшего его органа)

_________________________________________________________________________

  (наименование основного места работы или службы, занимаемая должность,

         при отсутствии основного места работы - род занятий)

адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной

            населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

                     (номера контактных телефонов)

                                 ________________________________________

                                   (подпись лица, дающего согласие на

                                    назначение членом избирательной

                                 комиссии с правом совещательного голоса)

                                 ________________________________________

                                                  (дата)