Приложение N 1. Заявка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидии на возмещение
затрат физическим лицам, имеющим детей
в возрасте от 3 до 6 лет включительно, не
посещающих муниципальные бюджетные
образовательные учреждения, реализующие
основную общеобразовательную программу
дошкольного образования, занимающимся
воспитанием детей дошкольного возраста
на дому, на 2013 год

                                            Начальнику отдела образования

                                                 администрации Задонского

                                                    муниципального района

                                                            Левченко Н.И.

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                (Ф.И.О.) родителя законного представителя

                                 паспорт ________________________________

                                 выдан __________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 дата выдачи ____________________________

                                 зарегистрированного по адресу: _________

                                 ________________________________________

                                 ______________________________________ и

                                 проживающего по адресу: ________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 телефон ________________________________

заявка

   Прошу предоставить субсидию на возмещение затрат с _________ 2013 года

по ___________ 2013 года за воспитание на дому ребенка

________________________________________________________________________,

                 (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

стоящего на учете для предоставления услуг дошкольного образования в

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (полное наименование организации, в которой ребенок стоит на учете)

с _____________________________, и не посещающего муниципальные бюджетные

   (дата постановки на учет)

образовательные  учреждения  Липецкой   области,   реализующие   основную

общеобразовательную  программу  дошкольного   образования,   в  связи   с

отсутствием мест в них.

   Уведомляю, что ни я,  ни мой (ая)  супруг (а) на получение субсидии на

возмещение затрат за воспитание  ребенка на  дому  в  иных  муниципальных

образованиях Липецкой области не претендую (ем).

   Прошу   Вас  перечислять  предоставленную  мне  субсидию  в  кредитное

учреждение ______________________________________________ на лицевой счет

_________________________________________________________________________

   Я обязуюсь в 5-дневный срок извещать отдел  образования  администрации

Задонского    муниципального   района   Липецкой  области  о  наступлении

обстоятельств, влекущих прекращение предоставления субсидии на возмещение

затрат за воспитание ребенка на дому  в  соответствии  с п. 7  настоящего

Порядка.

   Даю согласие на сбор, систематизацию, хранение и передачу персональных

данных: фамилия, имя, отчество, регистрация по месту  проживания,  серия,

номер, дата и место выдачи паспорта и на сбор, систематизацию, хранение и

передачу персональных данных о своем несовершеннолетнем ребенке: фамилия,

имя, отчество, регистрация по месту  проживания,  серия,  номер,  дата  и

место выдачи свидетельства о рождении.

   Не возражаю против проверки представленных мною данных.

__________________ ____________________ _________________________________

      (дата)             (подпись)                (расшифровка)