Приложение N 1. Заявление на предоставление в аренду (безвозмездное пользование) муниципального имущества

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к административному регламенту

                                                      Главе администрации

                                               городского поселения город

                                     Лебедянь Лебедянского муниципального

                                                  района Липецкой области

                                                             Ишутину А.И.

ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление в аренду (безвозмездное пользование) муниципального имущества

Я, ___________________________________________________________________, (полностью Ф.И.О. заявителя) имеющий(ая) паспорт серии ________ N ______ код подразделения ________, ______________________________________________________________________, (иной документ, удостоверяющий личность) выдан "__" ______________ года _______________________________________, (когда и кем выдан) проживающий(ая) по адресу _____________________________________________ (полностью место фактической регистрации) ___________________________________________, контактный телефон _______ ______________________________________________ адрес электронной почты: _______________________________________________________________________ дата рождения _____________________ место рождения ____________________

действующий(ая) по доверенности, удостоверенной _______________________ (Ф.И.О. нотариуса, округ) __________________________ "__" ______________ года, реестр N ________, от имени _____________________________________________________________, (полностью Ф.И.О.) проживающего(ей) по адресу ____________________________________________ (полностью место фактической регистрации) __________________ ____________________ гражданство ___________________ (РФ или другое) дата рождения ______________________ место рождения __________________, _________ паспорт серии ________ N ________ код подразделения ________, ______________________________________________________________________, (иной документ, удостоверяющий личность) выдан "__" _______________ года ______________________________________, (когда и кем выдан)

действующий(ая) в интересах несовершеннолетнего(ей) ___________________ (полностью Ф.И.О.) _____________________________________________ дата рождения __________, проживающего(ей) по адресу ____________________________________________ (полностью место фактической регистрации) _______________________________________________________________________ свидетельство о рождении: серия _________________________ N ___________ выдано "___" ______________ года _____________________________________, (когда и кем выдано)

   Прошу  предоставить  муниципальную  услугу муниципального  образования

городского  поселения город Лебедянь  Лебедянского  муниципального района

Липецкой  области "Предоставление  в  аренду  (безвозмездное пользование)

муниципального имущества" - предоставить

   /-----------------------------------\

   |  |в аренду                        |

   |--+--------------------------------|

   |  |безвозмездное пользование       |

   \-----------------------------------/

муниципальное имущество - _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   - цель использования _________________________________________________

   ______________________________________________________________________

   - срок использования - _______________________________________________

   - месторасположение, этаж (для объектов недвижимости) ________________

   ______________________________________________________________________

   - площадь (для объектов недвижимости) ________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Прошу       выдать              правоустанавливающий            документ.

Я, _____________________________________________________________________,

предупрежден (а) о  возможном приостановлении,  отказе  в  предоставлении

муниципальной    услуги    (заполнять    в     случае     необходимости).

Документы, представленные  для  предоставления  муниципальной   услуги, и

сведения,        указанные       в         заявлении,         достоверны.

"___"________________ 20 г.      "____"        ч.     "____"         мин.

                     (дата и время подачи заявления)

_________________________/______________________________________________/

    (подпись заявителя)                (полностью Ф.И.О.)

Подпись сотрудника, принявшего документы

_________________________/______________________________________________/

    (подпись сотрудника)                    (Ф.И.О.)