Приложение 1. Подписной лист в поддержку выдвижения инициативы проведения голосования по отзыву главы администрации Липецкой области

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Закону

Липецкой области "Об отзыве главы

администрации Липецкой области"

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
в поддержку выдвижения инициативы проведения голосования по отзыву главы администрации Липецкой области

    /--------------------------------------------------------------\

    |Номер и дата регистрационного |Дата окончания срока сбора     |

    |свидетельства, выданного      |подписей в поддержку инициативы|

    |инициативной группе по отзыву |голосования по отзыву главы    |

    |главы администрации           |администрации Липецкой области |

    |Липецкой области              |                               |

    |------------------------------+-------------------------------|

    |                              |                               |

    |                              |                               |

    \--------------------------------------------------------------/

Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  инициативы  проведения

голосования    по    отзыву    главы   администрации   Липецкой   области

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество главы администрации Липецкой области)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
...

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

  серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

    с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его

        органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,

                         и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы: _______________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Специальный счет фонда голосования по отзыву главы администрации Липецкой

области N: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________