Приложение N 3. Заявка на предоставление субсидии на возмещение затрат, связанных с выполнением работ по содержанию, эксплуатации и ремонту объектов наружного освещения и иллюминации города Липецка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к Порядку

предоставления субсидии

                                         "Утверждаю"

                                         Заместитель главы администрации

                                         города Липецка - председатель

                                         департамента транспорта, дорог и

                                         благоустройства

                                         ________________________________

                                          (подпись, расшифровка подписи)

                                         "____"________________ 20____ г.

                              Заявка

                    на предоставление субсидии

 _________________________________ на возмещение затрат, связанных с

      (получатель субсидии)

  выполнением работ по содержанию, эксплуатации и ремонту объектов

        наружного освещения и иллюминации города Липецка

                   за __________________ 20__ г.

N п/п	Наименование работ, услуг	Плановая сумма субсидии	Регистрац. номер соглашения	месяц			С начала года			Подлежит финансированию
				план	Фактический объем выполненных работ	Оплачено	план	Фактический объем выполненных работ	Оплачено
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1.	Выполнение работ по содержанию, эксплуатации и ремонту объектов наружного освещения города Липецка
2.	Выполнение работ по содержанию, эксплуатации и ремонту и иллюминации
3	Выполнение работ по капитальному ремонту объектов наружного освещения и иллюминации
	Итого:

Заместитель председателя департамента

транспорта, дорог и благоустройства _____________________________________

                                        (подпись, расшифровка подписи)