Приложение N 1. Заявка

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Липецка от 24 мая 2013 г. N 1245 настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Порядкупредоставления субсидии на возмещение
затрат физическим лицам, занимающимся
воспитанием детей в возрасте от 3 до 6 лет
включительно, не обеспеченных местами
в муниципальных образовательных
учреждениях, реализующих основную
общеобразовательную программу
дошкольного образования, на дому,
на 2013 год

(с изменениями от 4 марта, 24 мая 2013 г.)

                                 Председателю  департамента   образования

                                 администрации         города     Липецка

                                 ________________________________________

                                    родителя (законного представителя)

                                 ________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                                 паспорт ________________________________

                                 выдан __________________________________

                                 дата выдачи ____________________________

                                 зарегистрированного по адресу: _________

                                 ______________________________________ и

                                 проживающего по адресу: ________________

                                 ________________________________________

заявка

   Прошу предоставить субсидию из местного бюджета на возмещение затрат с

_____________ 201___ года по _____________ 201___ года по получению услуг

дошкольного образования ________________________________________________,

                                (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

состоящего на учете по предоставлению  услуг  дошкольного  образования  в

муниципальных    образовательных    учреждениях    города    Липецка    с

__________________________ и не посещающего муниципальные образовательные

(дата постановки на учет)

учреждения,    реализующие   основную    общеобразовательную    программу

дошкольного образования Липецкой  области в связи  с  отсутствием  в  них

мест.

   Уведомляю, что ни я, ни мой (оя) супруг (а) на получение  субсидии  на

возмещение затрат за воспитание ребенка  на  дому  в  иных  муниципальных

образованиях  Липецкой   области  не   претендую (ем),  не  получаю (ем).

   Местом   в   муниципальном   образовательном   учреждении   в   других

муниципальных          образованиях        ребенок      не     обеспечен.

   В  отношении  моего  ребенка  ранее   не   выдавалось   направление  в

муниципальные     образовательные       учреждения    города     Липецка.

   Прошу  Вас  перечислять   предоставленную  мне  субсидию  в  кредитное

учреждение ______________________________________________________________

                              (название учреждения)

на лицевой счет ________________________________________________________.

                              (номер лицевого счета)

   Я     обязуюсь     в     5-дневный      срок    извещать   департамент

образования администрации города  Липецка  о  наступлении  обстоятельств,

влекущих прекращение предоставления  субсидии  на  возмещение  затрат  за

воспитание   ребенка   на  дому  в  соответствии  с  пунктом  14  Порядка

предоставления   субсидии   на   возмещение   затрат   физическим  лицам,

осуществляющим воспитание детей в возрасте от 3 до 6 лет включительно  на

дому  в   связи  с  отсутствием  мест  в  муниципальных   образовательных

учреждениях,    реализующих   основную    общеобразовательную   программу

дошкольного           образования,           на         2013 - 2015 годы.

   Даю согласие на сбор, систематизацию, хранение и передачу персональных

данных: фамилия, имя, отчество, регистрация по месту  проживания,  серия,

номер, дата и место выдачи паспорта и на сбор, систематизацию, хранение и

передачу персональных данных о своем несовершеннолетнем ребенке: фамилия,

имя, отчество, регистрация по месту  проживания,  серия,  номер,  дата  и

место         выдачи         свидетельства          о           рождении.

   Не    возражаю   против   проверки    представленных    мною   данных.

________________ _________________ ______________________________________

     (дата)          (подпись)             (расшифровка подписи)