Приложение. Форма-образец согласия на обработку и использование персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Положению

о городской акции "Липчанка года"

Форма-образец

                                          Председателю департамента

                                          по работе с населением и связям

                                          с общественностью администрации

                                          города Липецка

                                          К.Г. Фомину

Согласие
на обработку и использование персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

Зарегистрирована по адресу ______________________________________________

Паспорт N __________________ кем и когда выдан __________________________

_________________________________________________________________________

В целях обобщения информации  об  участниках  городской  акции  "Липчанка

года" в соответствии  с Федеральным  Законом  от 27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных   данных"  согласна  на  автоматизированную,  а  также   без

использования средств автоматизации, обработку моих персональных  данных,

связанных  с  формированием  базы  данных  участников   городской   акции

"Липчанка         года"         и         церемонии          награждения:

- фамилия, имя, отчество

- паспортные данные

- дата рождения

- номер страхового свидетельства  обязательного  пенсионного  страхования

- адрес регистрации

- образование, специальность

- место работы, учебы, должность

- семейное и социальное положение

- сведения о детях

- номер сотового телефона

- E-mail

   Также даю согласие на передачу моих персональных данных для публикации

в средствах массовой информации и для участия в областных и Всероссийских

акциях     и     конкурсах    по    итогам    акции    "Липчанка   года".

   Настоящее согласие действует до дня его  отзыва  в  письменной  форме.

"___"____________ 20____ г.                     Подпись _________________