Приложение 1. Заявка на получение субсидии на оснащение общественных спасательных постов аварийно-спасательным, медицинским оборудованием, легководолазным имуществом, техническими средствами массовой информации, плавсредствами, наглядной агитацией по профилактике и предупреждению несчастных случаев на воде и пропаганде здорового образа жизни

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку
предоставления субсидий
на оснащение общественных
спасательных постов
аварийно-спасательным,
медицинским оборудованием,
легководолазным имуществом,
техническими средствами массовой информации,
плавсредствами, наглядной агитацией
по профилактике и предупреждению
несчастных случаев на воде и
пропаганде здорового образа жизни
в 2013 году

                             /------------------------------------------\

                             | Регистрационный номер N: _______________ |

                             |                                          |

                             | Дата регистрации заявки: _______________ |

                             \------------------------------------------/

ЗАЯВКА
на получение субсидии на оснащение общественных спасательных постов аварийно-спасательным, медицинским оборудованием, легководолазным имуществом, техническими средствами массовой информации, плавсредствами, наглядной агитацией по профилактике и предупреждению несчастных случаев на воде и пропаганде здорового образа жизни

Липецкая область                           "___" ______________ 20___ год

1. Наименование организации:

_________________________________________________________________________

2. Заявленная сумма субсидии на очередной финансовый год: ___00___ (сумма

прописью) рублей ________________________________________________________

3. Ф.И.О. (полностью) руководителя организации: _________________________

контактный телефон ______________________________________________________

4. Ф.И.О. (полностью) бухгалтера организации: ___________________________

контактный телефон ______________________________________________________

5. Описание          квалификации          привлекаемых           кадров:

ФИО	Квалификация (наличие статуса спасателя, аттестация на проведение поисково-спасательных работ, обучение правилам оказания первой помощи)	Подтверждающие документы

6. Опыт организации в привлечении средств и ресурсов из других источников

для          реализации        социально       значимых         проектов:

Дата	Цели привлечения дополнительных средств и ресурсов	Сумма привлеченных средств, описание ресурсов и их оценка (в рублях)	Источник (средства благотворителей, спонсоров, добровольные взносы и др.)

7. Информация  о  выделенных  организации  средствах  областного  бюджета

в предыдущих годах:

Дата

Цели (в соответствии с соглашением, договором, государственным контрактом)

Сумма, руб.

Главный распорядитель бюджетных средств (заказчик)

Реквизиты соглашений, договоров, государственных контрактов

8. Опыт  организации в работе по заявленному  направлению  (не  более 3-х

наиболее               удачно           реализованных          проектов):

8.1. Проект N 1 (название)
8.1.1.	Сроки реализации
8.1.2.	Цели и задачи (1 - 2 коротко)
8.1.3.	Результаты
8.1.4.	Объемы и источники финансирования
8.1.5.	С какими организациями сотрудничали
8.1.6.	Публикации в СМИ о реализованном проекте (название СМИ, количество публикаций)
8.2. Проект N 2 (название)

Настоящим    подтверждаем   достоверность   предоставленной   информации.

Подпись руководителя организации: ____________________ (Ф.И.О. полностью)

                                       (подпись)

Подпись бухгалтера организации:   ____________________ (Ф.И.О. полностью)

                                       (подпись)

Дата составления: "____" __________________ 20___ г.

М.П.