Приложение 1. Заявка на получение субсидий организациям инвалидов войны в Афганистане, локальных войн и военной службы на проведение мероприятий по реабилитации инвалидов и ветеранов войны и военной службы

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку
предоставления субсидий
организациям инвалидов войны
в Афганистане, локальных войн и
военной службы на проведение мероприятий
по реабилитации инвалидов и
ветеранов войны и военной службы
в 2013 году

                              /-----------------------------------------\

                              | Регистрационный номер N: ______________ |

                              |                                         |

                              | Дата регистрации заявки: ______________ |

                              \-----------------------------------------/

ЗАЯВКА
на получение субсидий организациям инвалидов войны в Афганистане, локальных войн и военной службы на проведение мероприятий по реабилитации инвалидов и ветеранов войны и военной службы

Липецкая область                           "___" _____________ 20____ год

1. Наименование организации:

_________________________________________________________________________

2. Наименование мероприятий:

_________________________________________________________________________

3. Заявленная сумма на проведение мероприятий: ___00____ (сумма прописью)

рублей _________________________________________________________________,

в том числе:

средства областного бюджета _00_ (сумма прописью) рублей _______________,

собственные средства _00_ (сумма прописью) рублей ______________________,

благотворительные средства 00_(сумма прописью) рублей __________________.

4. Планируемое    использование   добровольческого   актива   (количество

добровольцев): __________________________________________________________

5. Ф.И.О. (полностью) руководителя организации: _________________________

контактный телефон ______________________________________________________

6. Ф.И.О. (полностью) бухгалтера организации: ___________________________

контактный телефон ______________________________________________________

7. Опыт  организации  в  привлечении   средств  и  ресурсов   из   других

источников для реализации социально значимых проектов:

Дата	Цели привлечения дополнительных средств и ресурсов	Сумма привлеченных средств, описание ресурсов и их оценка (в рублях)	Источник (средства благотворителей, спонсоров, добровольные взносы и др.)

8. Информация  о  выделенных  организации  средствах  областного  бюджета

в предыдущих годах:

Дата	Цели (в соответствии с соглашением, договором, государственным контрактом)	Сумма, руб.	Главный распорядитель бюджетных средств (заказчик)	Реквизиты соглашений, договоров, государственных контрактов

9. Опыт   организации    в    работе    по     заявленному    направлению

(не     более    3-х    наиболее    удачно    реализованных    проектов):

10.1. Проект N 1 (название)
10.1.1.	Сроки реализации
10.1.2.	Цели и задачи (1 - 2 коротко)
10.1.3.	Результаты
10.1.4.	Объемы и источники финансирования
10.1.5.	С какими организациями сотрудничали
10.1.6.	Публикации в СМИ о реализованном проекте (название СМИ, количество публикаций)
10.2. Проект N 2 (название)

Настоящим   подтверждаем   достоверность   предоставленной    информации.

Подпись руководителя организации: ____________________ (Ф.И.О. полностью)

                                       (подпись)

Подпись бухгалтера организации: ______________________ (Ф.И.О. полностью)

                                       (подпись)

Дата составления: "____" _________________ 20___ г.

М.П.