Приложение 1. Заявка на получение субсидии социально ориентированным некоммерческим организациям, ассоциациям (союзам) некоммерческих организаций на проведение областных общественных акций

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку
предоставления субсидий
социально ориентированным
некоммерческим организациям,
ассоциациям (союзам)
некоммерческих организаций
на проведение областных
общественных акций в 2013 году

                            /-------------------------------------------\

                            | Регистрационный номер N: ________________ |

                            |                                           |

                            | Дата регистрации заявки: ________________ |

                            \-------------------------------------------/

ЗАЯВКА
на получение субсидии социально ориентированным некоммерческим организациям, ассоциациям (союзам) некоммерческих организаций на проведение областных общественных акций

Липецкая область                       "___" _________________ 20____ год

1. Наименование организации:

_________________________________________________________________________

2. Наименование общественной акции: _____________________________________

3. Заявленная сумма субсидии: _00_ (сумма прописью) рублей ______________

4. Ф.И.О. (полностью) руководителя организации: _________________________

контактный телефон ______________________________________________________

5. Ф.И.О. (полностью) бухгалтера организации: ___________________________

контактный телефон ______________________________________________________

6. Опыт  организации   по   проведению   областных   общественных   акций

(не    более    3-х    наиболее     удачно    реализованных    проектов):

6.1. Проект N 1 (название)
6.1.1.	Сроки реализации
6.1.2.	Цели и задачи (1 - 2 коротко)
6.1.3.	Результаты
6.1.4.	Объемы и источники финансирования
6.1.5.	С какими организациями сотрудничали
6.1.6.	Публикации в СМИ о реализованном проекте (название СМИ, количество публикаций)
6.2. Проект N 2 (название)

7. Опыт организации в привлечении средств и ресурсов из других источников

для  реализации  социально  значимых  проектов,  проведения  общественных

мероприятий:

Дата	Цели привлечения дополнительных средств и ресурсов	Сумма привлеченных средств, описание ресурсов и их оценка (в рублях)	Источник (средства благотворителей, спонсоров, добровольные взносы и др.)

8. Информация  о  выделенных  организации  средствах  областного  бюджета

в предыдущих годах:

Дата	Цели (в соответствии с соглашением, договором, государственным контрактом)	Сумма, руб.	Главный распорядитель бюджетных средств (заказчик)	Реквизиты соглашений, договоров, государственных контрактов

Настоящим   подтверждаем    достоверность   предоставленной   информации.

Подпись руководителя организации: ____________________ (Ф.И.О. полностью)

                                        (подпись)

Подпись бухгалтера организации: ______________________ (Ф.И.О. полностью)

                                        (подпись)

Дата составления: "___" ________________ 20__ г.

М.П.