Приложение 1. Заявление о подтверждении факта проживания

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Липецкой области от 10 февраля 2015 г. N 57 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку
работы комиссий органов
местного самоуправления
Липецкой области,
создаваемых в целях
подтверждения проживания
граждан Украины,
имеющих статус беженца или
получивших временное убежище
на территории Российской Федерации,
в жилых помещениях граждан
Российской Федерации на территории
Липецкой области
(с изменениями от 10 февраля 2015 г.)

                                     В Комиссию по установлению факта

                                     проживания граждан Украины

                                     ____________________________________

                                     (наименование муниципального района,

                                            городского округа,

                                          в котором расположено

                                             жилое помещение)

                                     гр. Украины ________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                         (ф.и.о. заявителя полностью)

                                     проживающего по адресу:

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     домашний телефон ___________________

                                     сотовый телефон ____________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

   Прошу  подтвердить   факт   моего   проживания  в  период  с  15  июля

по 15 августа 2014 года в жилом помещении, расположенном по адресу: _____

_________________________________________________________________________

   Совместно со мной проживали члены моей семьи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   Приложение:

   1. Копия документа, удостоверяющего личность.

   2. Копия   документа,   подтверждающего   статус   беженца  или  лица,

получившего временное убежище.

   3. Копия миграционной карты.

_____________________                    ________________________________

        подпись                                   расшифровка подписи

____________________

         дата