Приложение. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Порядку
предоставления субсидий
на возмещение затрат по оказанию
услуг по погребению отдельных
категорий граждан на 2012 год

                                                    Начальнику управления

                                                    жилищно-коммунального

                                               хозяйства Липецкой области

                                               __________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

   В соответствии с Законом области от 8 декабря 2011 года  N 579-ОЗ  "Об

областном бюджете на 2012 год и  на  плановый  период  2013 и 2014 годов"

__________________________________________________________________ просит

           (наименование специализированной службы)

возместить затраты по оказанию услуг по погребению согласно расчету:

            Расчет затрат по оказанию услуг по погребению

                    отдельных категорий граждан

                                                                  Таблица

		Погребение лиц, не имеющих близких родственников, иных родственников, законного представителя умершего или иного лица, взявшего на себя обязанность осуществить погребение умершего			Погребение лиц, имеющих близких родственников, иных родственников, законного представителя умершего или иное лицо, взявшее на себя обязанность осуществить погребение умершего			Всего, руб.
		Количество, чел.	Стоимость одного захоронения по гарантированному перечню услуг, руб.	Сумма, руб.	Количество, чел.	Стоимость одного захоронения по гарантированному перечню услуг, руб.	Сумма, руб.
1	Погребение умерших, не подлежавших обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти и не являвшихся пенсионерами
2	Погребение в случае рождения мертвого ребенка по истечении 154 дней беременности
3	Всего

   Денежные средства просим  перечислить  согласно  следующим  банковским

реквизитам: _________________________________

   ИНН ______________________________________

   КПП ______________________________________

   р/с ______________________________________

   наименование банка _______________________

   к/с ______________________________________

   БИК ______________________________________

_____________________ ___________________________________________________

     (подпись)                              (Ф.И.О.)