Приложение 1. Заявка на получение субсидии молодежной и (или) детской некоммерческой организацией из областного бюджета на 2013 год для проведения мероприятий в сфере молодежной политики

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку
предоставления субсидий молодежным и детским
некоммерческим организациям, не являющимся
автономными и бюджетными учреждениями,
из областного бюджета на 2013 год для проведения
мероприятий в сфере молодежной политики

                                 /--------------------------------------\

                                 |Регистрационный номер N: _____________|

                                 |                                      |

                                 |Дата регистрации заявки: _____________|

                                 \--------------------------------------/

ЗАЯВКА
на получение субсидии молодежной и (или) детской некоммерческой организацией из областного бюджета на 2013 год для проведения мероприятий в сфере молодежной политики

Липецкая область                              "___"__________ 20_____ год

1. Наименование организации-заявителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Наименование направления:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Наименование мероприятия:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Заявленная сумма на проведение мероприятия: 00_______ (сумма прописью)

рублей, в том числе:

средства областного бюджета: 00______ (сумма прописью) рублей __________,

собственные средства: 00_________ (сумма прописью) рублей ______________,

благотворительные средства: 00______ (сумма прописью) рублей ___________.

5. Количество муниципальных образований Липецкой области,  на  территории

которых организацией планируется  провести  предлагаемые  мероприятия,  с

учетом задействованного населения  из  разных  муниципальных  образований

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Ф.И.О. (полностью) руководителя организации: _________________________

_________________________________________________________________________

контактный телефон ______________________________________________________

7. Ф.И.О. (полностью) бухгалтера: _______________________________________

_________________________________________________________________________

контактный телефон ______________________________________________________

8. Опыт организации в проведении мероприятий по заявленному  направлению:

8.1.	Мероприятие N 1 (наименование)
8.1.1.	Сроки реализации
8.1.2.	Объемы и источники финансирования
8.1.3.	С какими организациями сотрудничали
8.1.4.	Публикации в СМИ о проведенных мероприятиях	наименование СМИ, количество публикаций
8.1.5.	Опыт в привлечении средств и ресурсов из других источников
8.2.	Мероприятие N 2 (наименование)

Настоящим   подтверждаем   достоверность    предоставленной   информации.

Подпись руководителя организации: ____________________ (Ф.И.О. полностью)

                                       (подпись)

                                         М.П.

Подпись бухгалтера: __________________________________ (Ф.И.О. полностью)

                                (подпись)

                                  М.П.

Дата составления: "___" ________________ 20__ г.