Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Управления социальной защиты населения Липецкой области от 21 июня 2012 г. N 415-П "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги по предоставлению оплаты стоимости газификации малоимущим многодетным семьям, нуждающимся в газификации жилья"
- Приложение. Административный регламент предоставления государственной услуги по предоставлению оплаты стоимости газификации малоимущим многодетным семьям, нуждающимся в газификации жилья
- Приложение 3. Заявление
Приложение 3. Заявление
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению оплаты стоимости газификации
малоимущим многодетным семьям,
нуждающимся в газификации жилья
Руководителю
органа социальной защиты населения
от ______________________________,
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________
(адрес места жительства
__________________________________
на территории Липецкой области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
N _______ от __________ 20__ г.
Я, ______________________________________________________________________
прошу произвести оплату 50% стоимости газификации жилого помещения в
соответствии с Законом Липецкой области от 27.03.2009 г. N 259-ОЗ "О
социальных, поощрительных выплатах и мерах социальной поддержки в сфере
семейной и демографической политики, а также лицам, имеющим особые
заслуги перед Российской Федерацией и Липецкой областью" находящегося по
адресу:__________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
|
ПАСПОРТ |
Серия |
|
|
Номер |
|
|
|
Дата выдачи |
|
|
|
Кем выдан |
|
|
|
Дата регистрации на территории области |
|
Для предоставления оплаты стоимости газификации предоставляю следующие
документы:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" с обработкой (сбор, хранение, отчество, адрес,
социальное положение, доходы и др.) согласен(на). Сохраняю за собой право
отозвать данное согласие письменным заявлением с любой даты.
"__" ____________ 20__ г. __________________________
(подпись заявителя)
Заявление принято "__" ____________ 20__ года