Приложение 2. Анкета

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Закону Липецкой области
"О порядке избрания представителей
Липецкого областного Совета депутатов
в квалификационную комиссию
при адвокатской палате Липецкой области"

АНКЕТА
(заполняется собственноручно)

1. Фамилия ______________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8. Были ли Вы судимы, когда и за что

9. Выполняемая  работа  с  начала  трудовой  деятельности  (включая учебу

в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу

по  совместительству,    предпринимательскую    деятельность   и   т.п.).

При заполнении  данного  пункта  необходимо  именовать  организации  так,

как  они назывались в свое время,  военную  службу записывать с указанием

должности         и           номера              воинской         части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

10. Государственные   награды,     иные    награды   и   знаки    отличия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Ваши  близкие  родственники  (отец,  мать,  братья,  сестры  и  дети),

а       также      муж      (жена),     в      том      числе     бывшие.

Если  родственники изменяли  фамилию,  имя,  отчество,  необходимо  также

указать       их       прежние        фамилию,       имя,       отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

12. Ваши  близкие  родственники (отец,  мать,  братья,  сестры  и  дети),

а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей

и (или) оформляющие документы для выезда  на  постоянное место жительства

в другое государство

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за границей)

_________________________________________________________________________

13. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Отношение к воинской обязанности и воинское звание __________________

_________________________________________________________________________

15. Домашний   адрес   (адрес   регистрации,  фактического   проживания),

номер телефона либо иной вид связи) _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Паспорт или документ, его заменяющий ________________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

17. Наличие заграничного паспорта _______________________________________

                                     (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

18. Номер страхового свидетельства  обязательного пенсионного страхования

(если имеется)

_________________________________________________________________________

19. ИНН (если имеется) __________________________________________________

20. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах,

другая    информация,     которую     желаете     сообщить     о    себе)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ___________ 20___ г.   Подпись ____________________________________

М.П. Данные  о  трудовой   деятельности,   воинской  службе  и  об  учебе

     оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность,

     записям в трудовой книжке,  документам  об  образовании  и  воинской

     службе.

"__" ____________ 20___ г.   ____________________________________________

                             (подпись, ФИО сотрудника, принявшего анкету)