Приложение 1. Заявка на получение субсидии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку
предоставления субсидий
субъектам малого и среднего
предпринимательства, организациям,
образующим инфраструктуру поддержки
субъектов малого и среднего

предпринимательства,
на компенсацию затрат,
связанных с реализацией мероприятий
по энергосбережению, на 2013 год

          Главному распорядителю средств областного бюджета

             Рег. N_______________ от ________ 201___ г.

ЗАЯВКА
НА ПОЛУЧЕНИЕ СУБСИДИИ

   Ознакомившись   с   условиями  предоставления   субсидии,   претендент

_________________________________________________________________________

                 (наименование претендента)

желает получить субсидию субъектам малого и среднего предпринимательства,

организациям,  образующим  инфраструктуру  поддержки  субъектов  малого и

среднего    предпринимательства,   на   компенсацию   затрат,   связанных

с        реализацией         мероприятий       по        энергосбережению

   Претендент подтверждает,  что вся информация,  содержащаяся в заявке и

прилагаемых    к     ней       документах,       является      подлинной.

1.	Наименование претендента
2.	Юридический адрес претендента
3.	Почтовый адрес претендента
4.	Ф.И.О. руководителя, его контактные данные
5.	Расчетный счет
6.	Основные виды деятельности
7.	Общий объем капитальных вложений (инвестиций) на реализацию мероприятий программы энергосбережения
8.	Среднесписочная численность работников за предыдущий год, чел.
9.	Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг за предыдущий год, тыс. руб.
10.	Запрашиваемая сумма субсидии
11.	Перечень прилагаемых документов:

           Информация о мероприятиях по энергосбережению

N п/п	Наименование затрат	Количество	Сумма, руб.	Подтверждающие документы

Руководитель

Главный бухгалтер

М.П.

"____" _______________ 201___ г.

   Вышеназванная    информация,    достоверность   которой   подтверждаю,

предоставлена   управлению   по   развитию  малого  и  среднего   бизнеса

Липецкой                области                  мной              лично.

   Я  подтверждаю, что ознакомлен(а), что обработка  персональных  данных

может  осуществляться путем  сбора, систематизации, накопления, хранения,

уточнения   (обновление,   изменение),   использования,   распространения

(в том  числе  передачу,  в  случаях  прямо  предусмотренных  действующим

законодательством   РФ),   обезличивания,    блокирования,   уничтожения.

   Я   уведомлен(а)   о   своем  праве  отозвать  согласие  путем  подачи

в управление по развитию  малого  и  среднего  бизнеса  Липецкой  области

письменного заявления.

   Подтверждаю,  что  ознакомлен(а)  с  положениями  Федерального  закона

от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных",  права  и  обязанности

в    области    защиты     персональных     данных     мне    разъяснены.

   Кроме того,  я  уведомлен(а),  что  управление  по  развитию  малого и

среднего бизнеса Липецкой области  имеет  право предоставлять  информацию

по официальному  запросу  третьих  лиц  только  в  установленных  Законом

случаях.