Приложение N 1. Заявка на предоставление субсидии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидии
на возмещение затрат
физическим лицам,
занимающимся воспитанием
детей дошкольного
возраста на дому

                                            Начальнику отдела образования

                                                 администрации Задонского

                                                    муниципального района

                                                            Левченко Н.И.

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               (Ф.И.О.) родителя, законного представителя

                               паспорт __________________________________

                               выдан ____________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               дата выдачи ______________________________

                               зарегистрированного по адресу: ___________

                               __________________________________________

                               ________________________________________ и

                               проживающего по адресу: __________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               телефон __________________________________

                               заявка

   Прошу  предоставить субсидию  из  местного  и  областного бюджетов  на

возмещение затрат с _____________ 2014 года по _____________ 2014 года за

воспитание на дому ребенка

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                   (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

стоящего  на  учете  для  предоставления услуг дошкольного образования  в

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (полное наименование организации, в которой ребенок стоит на учете)

с ______________________________ и не посещающего муниципальные бюджетные

    (дата постановки на учет)

образовательные  учреждения  Липецкой   области,   реализующие   основную

общеобразовательную  программу  дошкольного  образования,   в   связи   с

отсутствием мест в них.

   Уведомляю, что  ни я, ни мой(ая) супруг(а)  на  получение субсидии  на

возмещение затрат  за воспитание ребенка  на  дому  в  иных муниципальных

образованиях Липецкой области не претендую(ем).

   Прошу    Вас    перечислять    предоставленную    мне    субсидию    в

кредитное учреждение

_________________________________________________________ на лицевой счет

_________________________________________________________________________

   Я обязуюсь  в 5-дневный срок извещать отдел образования  администрации

Задонского   муниципального   района  Липецкой   области   о  наступлении

обстоятельств, влекущих прекращение предоставления субсидии на возмещение

затрат  за  воспитание ребенка  на  дому в соответствии с п. 7 настоящего

Порядка.

   Даю согласие на сбор, систематизацию, хранение и передачу персональных

данных: фамилия, имя, отчество, регистрация  по  месту проживания, серия,

номер, дата и место выдачи паспорта и на сбор, систематизацию, хранение и

передачу персональных данных о своем несовершеннолетнем ребенке: фамилия,

имя, отчество, регистрация  по  месту проживания,  серия, номер,  дата  и

место выдачи свидетельства о рождении.

   Не возражаю против проверки представленных мною данных.

__________________     _________________     ____________________________

      (дата)              (подпись)                  (расшифровка)