Приложение. Заключение о нуждаемости в протезировании

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к приказу
управления здравоохранения
Липецкой области,
ГУ - Липецкое региональное
отделение Фонда социального
страхования Российской
Федерации, ФКУ "Главное бюро
медико-социальной экспертизы
по Липецкой области"
Минтруда России
"Об организации обеспечения
инвалидов техническими
средствами реабилитации"

Заключение
о нуждаемости в протезировании (заполняется лечебным учреждением и высылается в адрес протезно-ортопедического предприятия через 5 дней после ампутации)

Дата ампутации, уровень, методика _______________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Год рождения ____________________________________________________________

Домашний адрес __________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Диагноз  основного  заболевания   и  сопутствующих  с  указанием  тяжести

состояния _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендации по протезированию: _________________________________________

_________________________________________________________________________

Фамилия и телефон лечащего врача ________________________________________

Подпись зав. отделением (хир., травмат.)

"___" _____________ 20__ г.

Наименование и адрес лечебного учреждения: ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________