Приложение 1. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам регионального значения Липецкой области транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача специального разрешения на
движение по автомобильным дорогам
транспортного средства, осуществляющего
перевозки тяжеловесных и (или)
крупногабаритных грузов, в случае, если
маршрут, часть маршрута указанного
транспортного средства проходят по
автомобильным дорогам регионального
или межмуниципального значения,
участкам таких автомобильных дорог,
по автомобильным дорогам местного
значения, расположенным на территориях
двух и более муниципальных образований
(муниципальных районов, городских округов)"

Реквизиты заявителя

(наименование,  адрес (местонахождение) - для  юридических  лиц,  Ф.И.О.,

адрес места жительства - для индивидуальных предпринимателей и физических

лиц)

Исх. от ____________________ N _____________

поступило в ________________________________

дата _______________________ N _____________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам регионального значения Липецкой области транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства
ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства (*)
Маршрут движения
Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)
На срок	с			по
На количество поездок
Характеристика груза:	Делимый		да		нет
Наименование (**)			Габариты		Масса
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства [тягача, прицепа (полуприцепа)], государственный регистрационный знак транспортного средства [тягача, прицепа (полуприцепа)]
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)			Масса тягача (т)		Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояния между осями
Нагрузки на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда):
Длина (м)	Ширина (м)		Высота (м)		Минимальный радиус поворота с грузом (м)
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)
Банковские реквизиты
Оплату гарантируем
(должность)	(подпись)				(фамилия)

_____________________________

   (*) Для российских владельцев транспортных средств.

   (**) В   графе   указывается   полное  наименование  груза,   основные

характеристики, марка, модель,  описание  индивидуальной  и  транспортной

тары (способ крепления).