Приложение 2

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

                                                                Директору

                                            МУСЗН КЦСОН Усманского района

                                          _______________________________

                                               (Ф.И.О. руководителя)

                                          инвалида ______________________

                                                   (группа инвалидности)

                                          _______________________________

                                                   (Ф.И.О. заявителя)

                                                  проживающего по адресу:

                                          _______________________________

                             Заявление

направить меня в ________________________________________________________

                       (наименование реабилитационного учреждения)

на стационарное, дневное (нужное подчеркнуть) отделение  для  прохождения

курса   комплексной   адаптации,   профессиональной   подготовки  (нужное

подчеркнуть).

________________                                        _________________

   (дата)                                                   (подпись)