Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача разрешений на установку
рекламных конструкций, аннулирование
таких разрешений на территории
Лебедянского муниципального района
Липецкой области"

                                         Главе администрации Лебедянского

                                                    муниципального района

Заявление
о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции

_________________________________________________________________________

    (заявитель, полное наименование юр. лица, Ф.И.О. индивидуального

      предпринимателя

_________________________________________________________________________

                    собственника рекламной конструкции)

_________________________________________________________________________

     (юридический и фактический адрес для юр. лица, адрес регистрации и

       фактический адрес

_________________________________________________________________________

                   для ИП, телефон, банковские реквизиты)

Прошу выдать разрешение на установку рекламной конструкции на срок до ___

Сведения о рекламе

_________________________________________________________________________

                             наименование рекламы

_________________________________________________________________________

                 адрес и место размещения рекламной конструкции

_________________________________________________________________________

                              тип рекламной конструкции

_________________________________________________________________________

                                габаритные размеры

_________________________________________________________________________

                                  освещенность

_________________________________________________________________________

 сведения об общей площади информационных полей, разрешения на установку

                           которых выданы заявителю

_______________________              _______________        _____________

Ф.И.О. должность лица,                    подпись                дата

подписавшего заявку