Приложение N 3. Образец заявления юридического лица, необходимого для предоставления муниципальной услуги

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к административному регламенту

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ
ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА, НЕОБХОДИМОГО ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ

                                                      Главе администрации

                                              Лебедянского муниципального

                                                  района Липецкой области

                                                     Российской Федерации

                                              ___________________________

                                                                   Ф.И.О.

                            Заявление

_________________________________________________________________________

               (полное наименование юридического лица)

_________________________________________________________________________

ИНН ___________________ КПП ___________________ ОГРН ___________________,

действующего на основании:

устава

положения

(указать иной вид документа) ___________________________________________,

зарегистрированного _____________________________________________________

                       (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

________________________________________________________________________,

Свидетельство о государственной регистрации N ______ от _________________

выдано "__" ______________ года ________________________________________,

                                          (когда и кем выдано)

ОКПО ____________________________________________________________________

Адрес местонахождения, указанный в регистрационных документах (полностью)

_________________________________________________________________________

Фактическое местоположение (полностью) __________________________________

_________________________________________________________________________

В лице __________________________________________________________________

                  (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

_________________________________________________________________________

дата рождения _________________ паспорт серии ________ N ________________

код подразделения ______________________________________________________,

________________________________________________________________________,

               (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" ____________ года ___________________________________________,

                                     (когда и кем выдан)

адрес проживания ________________________________________________________

                         (полностью место фактического проживания)

____________, контактный телефон _____________, действующий на основании:

устава

положения

протокола об избрании руководителя

доверенности N ________, выданной _______________________________________

                                           (когда и кем выдана)

_________________________________________________________________________

(указать иное) __________________________________________________________

оборотная сторона заявления

Прошу   предоставить   муниципальную  услугу  "Предоставление   земельных

участков в аренду из земель сельскохозяйственного назначения, в отношении

земельного участка, местоположение:

_________________________________________________________________________

С предоставлением права аренды на земельный участок площадью ____________

_________________________________________________________________________

Цель использования: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу выдать правоустанавливающий документ.

Я, ____________________________________________________, предупрежден (а)

о  возможном  отказе  в  предоставлении муниципальной услуги (заполнять в

случае необходимости).

Сведения,   указанные  в  заявлении,   достоверны.  Расписку  о  принятии

заявления для предоставления государственной услуги получил (а).

"____" _____________ 20__ г. "____" ч. "____" мин.

       (дата и время подачи заявления)

________________________/_______________________________________________/

   (подпись заявителя)                 (полностью Ф.И.О.)

Подпись специалиста, принявшего документы

________________________/_______________________________________________/

   (подпись специалиста)                     (Ф.И.О.)