Приложение 3. Анкета (для индивидуальных предпринимателей)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к Порядку
предоставления субсидий в городе
Ельце на возмещение расходов по
уплате первого платежа по займу,
предоставленному некоммерческой
организацией "Липецкий областной
фонд поддержки малого и среднего
предпринимательства", на 2013 год

АНКЕТА
(для индивидуальных предпринимателей)

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Адрес фактического проживания

(прописка) ______________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Телефон (факс) __________________________________________________________

Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан) _________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о регистрации (где, кем,  когда зарегистрирован, регистрационный

N свидетельства) ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Осуществляемые виды деятельности (по свидетельству) _____________________

_________________________________________________________________________

Фактически осуществляемые виды деятельности _____________________________

_________________________________________________________________________

Наименование производимой в настоящее время продукции ___________________

_________________________________________________________________________

Расчетный счет __________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Количество работающих по найму (по договору) ____________________________

Краткая характеристика проекта __________________________________________

Сегмент рынка,  на  котором  предполагается  реализовывать свою продукцию

(город   Елец,  Липецкая  область,  РФ,  государства  ближнего зарубежья,

государства дальнего зарубежья) _________________________________________

_________________________________________________________________________

Финансовые ресурсы для реализации бизнес-плана (тыс. руб.) ______________

_________________________________________________________________________

из них:

- собственные средства __________________________________________________

- заемные средства ______________________________________________________

- сумма субсидии за счет средств бюджета города Ельца ___________________

Подпись

М.П.