Приложение 4. Личная карточка учета выдачи СИЗ

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к приказу
управления здравоохранения
Липецкой области
"Об утверждении норм бесплатной
выдачи спецодежды, спецобуви и
других средств индивидуальной
защиты, смывающих и (или)
обезвреживающих средств в
управлении здравоохранения
Липецкой области"

                                          Лицевая сторона личной карточки

                                      Приложение к Межотраслевым правилам

                                       обеспечения работников специальной

                                    одеждой, специальной обувью и другими

                                               СИЗ, утвержденным приказом

                                               Минздравсоцразвития России

                                                 от 1 июня 2009 г. N 290н

                       ЛИЧНАЯ КАРТОЧКА N ____

                         учета выдачи СИЗ

Фамилия ___________________________________      Пол ____________________

Имя ______________ Отчество _______________      Рост ___________________

Табельный номер ____                             Размер:

Структурное подразделение:                       одежды _________________

                                                 обуви __________________

Профессия (должность) _____________________      головного убора ________

Дата поступления на работу ________________      противогаза ____________

Дата изменения профессии (должности) или         респиратора ____________

перевода в другое структурное подразделение      рукавиц ________________

___________________________________________      перчаток _______________

Предусмотрена выдача ____________________________________________________

                        Наименование типовых (типовых отраслевых) норм

Наименование СИЗ	Пункт типовых норм	Единица Измерения	Количество на год

Руководитель структурного подразделения ______________(_________________)

                                         (подпись)

                                        Оборотная сторона личной карточки

                                    (с учетом Приказа Минздравсоцразвития

                                              России от 27.01.2010 N 28н,

                                          касающегося изменений к Приказу

                                               Минздравсоцразвития России

                                                    от 01.06.2009 N 290н)

Наименование СИЗ	N сертификата или декларации соответствия	Выдано				Возвращено
		Дата	Кол-во	% износа	Подпись получившего СИЗ	Дата	Кол-во	% износа	Подпись сдавшего СИЗ	Подпись принявшего СИЗ
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11