Приложение 5. Регистрационная карта инфекционного (паразитарного) заболевания

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5
к приказу
управления здравоохранения
Липецкой области
"О системе учета, регистрации и
порядка предоставления
информации по инфекционным и
паразитарным заболеваниям"

                           наименование медицинской организации _________

           Регистрационная карта инфекционного (паразитарного)

                      заболевания N ______________

Дата и час регистрации, кто регистрирует
ФИО
Адрес
Место работы или учебы и дата последнего посещения коллектив
Первичный диагноз
Дата заболевания
Дата и место обращения
Дата и место госпитализации		Причина оставления на дому
Анамнез болезни
Прививочный анамнез
Клинические симптомы
Температурный анамнез (с указанием длительности лихорадки)
Дата, место, объем оперативного вмешательства, родов, инъекции с указанием ФИО врача, медицинской сестры проводившей вмешательство
Контактные, число декретированных с указанием места работы	1.
	2.
	3.
Эпидемиологический анамнез
Дата и час передачи первичной информации в ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Липецкой области", с указанием ФИО и должности принявшего информацию
Дата и час передачи окончательной информации в медицинскую организацию с указанием ФИО и должности принявшего
Результаты лабораторных исследований	Дата N
Окончательный диагноз	Диагноз
	Клиническая форма
	Степень тяжести
	Код МКБ
	Ф И О врача
Примечание: по своевременности и качеству информации из медицинской организации