Приложение N 3. Анкета (для юридических лиц)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Порядку
предоставления субсидий
на возмещение затрат
по организации и развитию
собственного дела
начинающим субъектам
малого и среднего
предпринимательства
по приоритетным видам
деятельности на 2013 год

АНКЕТА
(для юридических лиц)

Полное наименование предприятия (организации) ___________________________

_________________________________________________________________________

Сокращенное наименование ________________________________________________

Организационно-правовая форма ___________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

Сайт, адрес электронной почты ___________________________________________

Ф.И.О. руководителя _____________________________________________________

Ф.И.О. лица, ответственного за реализацию проекта _______________________

Телефон, факс ___________________________________________________________

Реквизиты для перечисления субсидии _____________________________________

_________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Информация   о   регистрации    (где,    кем,   когда    зарегистрирован,

регистрационный номер) __________________________________________________

Основные виды деятельности ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование производимой в настоящее время продукции ___________________

_________________________________________________________________________

Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг _____________________

                                Сведения

          об учредителях (участниках) предприятия (организации)

Для юридических лиц:

Наименование ____________________________________________________________

Организационно-правовая форма ___________________________________________

Юридический (почтовый) адрес ____________________________________________

Для физических лиц:

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан) _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания (прописка) ________________________________

_________________________________________________________________________

Доля в уставном капитале (%) ____________________________________________

Размер уставного капитала (тыс. руб.): __________________________________

- объявленный (согласно учредительным документам) _______________________

- размещенный ___________________________________________________________

Среднесписочная численность работающих (чел.) ___________________________

Краткая характеристика проекта __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сегмент рынка,  на  котором  предприятие  собирается  реализовывать  свою

продукцию (город,  район,  Липецкая  область,  РФ,  государства  ближнего

зарубежья,            государства             дальнего         зарубежья)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Финансовые ресурсы для реализации бизнес-плана (тыс. руб.) ______________

из них:

- собственные средства __________________________________________________

- заемные средства ______________________________________________________

- сумма субсидии за счет средств бюджета ________________________________

Руководитель организации

Главный бухгалтер

М.П.