Приложение 2. Заявление о предоставлении компенсации стоимости газификации жилого помещения

Информация об изменениях:

Приказом Управления социальной защиты населения Липецкой области от 30 июня 2015 г. N 596-П настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по предоставлению
компенсации стоимости
газификации жилого помещения
лицам, награжденным орденом
"Родительская слава"

(с изменениями от 30 июня 2015 г.)

                                        Начальнику исполнительного органа

                                           государственной власти области

                                      в сфере социальной защиты населения

                                      ___________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

   о предоставлении компенсации стоимости газификации жилого помещения

   В соответствии  с Законом  Липецкой  области  от  27  марта  2009 года

N 259-ОЗ  "О  социальных,  поощрительных  выплатах  и  мерах   социальной

поддержки  в  сфере семейной и демографической  политики, а также  лицам,

имеющим особые заслуги перед Российской Федерацией  и  Липецкой областью"

Я, ______________________________________________________________________

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

ПАСПОРТ	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

прошу предоставить компенсацию 50 процентов стоимости  газификации жилого

помещения,  принадлежащего мне  на  праве  собственности,  расположенного

по адресу: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу перечислить денежные средства на лицевой счет ____________________,

открытый в кредитной организации _______________________________________,

или в отделение почтовой связи ____________________ (нужное подчеркнуть).

   В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О персональных данных" с обработкой (сбор, хранение, уточнение,

использование, обезличивание) моих  персональных  данных  (фамилия,  имя,

отчество, адрес) согласен(на).  Сохраняю за собой право  отозвать  данное

согласие письменным заявлением с любой даты.

"_____" ______________ 20__ г.          _________________________________

                                              (подпись заявителя)