Приложение 3. Наградной лист

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к Положению
о юбилейной медали
"Во славу Липецкой области"

НАГРАДНОЙ ЛИСТ

Липецкая область

Российская Федерация

                                                         Юбилейная медаль

                                              "Во славу Липецкой области"

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________

3. Занимаемая должность и место работы (службы) _________________________

_________________________________________________________________________

4. Образование __________________________________________________________

5. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

6. Пол ______

7. Какими  государственными,  ведомственными,  региональными  наградами и

наградами органа муниципального образования награжден ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Трудовая  деятельность  (включая  учебу в высших и средних специальных

учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Наименование должности с указанием наименования организации, учреждения, предприятия, а также Министерства (ведомства)	Местонахождение организации
Поступления	Ухода

Стаж работы (службы) на территории Липецкой области _____________________

9. Характеристика   с   указанием  конкретных  заслуг  представляемого  к

награждению.

Кандидатура ______________________Ф.И.О.___________________ рекомендована

_________________________________________________________________________

Протокол (решение собрания коллектива и т.д.) N ___ от _________ 20___ г.

Руководитель организации

_________________________ Ф.И.О.

МП

"___"____________ 20__ г.