Приложение 3. Анкета (для индивидуальных предпринимателей)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к Порядку
предоставления субсидии
начинающим субъектам
малого предпринимательства
(индивидуальным предпринимателям
в возрасте до 30 лет включительно
и юридическим лицам,
в уставном капитале которых доля,
принадлежащая лицам
в возрасте до 30 лет включительно,
составляет не менее 50 процентов)
на возмещение затрат
по организации и развитию
собственного дела на 2013 год

АНКЕТА
(для индивидуальных предпринимателей)

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Адрес фактического проживания

(прописка) ______________________________________________________________

Телефон (факс) __________________________________________________________

Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан) _________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о регистрации (где, кем, когда  зарегистрирован, регистрационный

N свидетельства) ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Осуществляемые виды деятельности (по свидетельству) _____________________

_________________________________________________________________________

Фактически осуществляемые виды деятельности _____________________________

_________________________________________________________________________

Наименование производимой в настоящее время продукции ___________________

_________________________________________________________________________

Расчетный счет __________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Количество работающих по найму (по договору) ____________________________

Краткая характеристика проекта __________________________________________

_________________________________________________________________________

Сегмент рынка, на котором  предполагается  реализовывать  свою  продукцию

(город, район, Липецкая  область,  РФ,  государства  ближнего  зарубежья,

государства дальнего зарубежья) _________________________________________

_________________________________________________________________________

Финансовые ресурсы для реализации бизнес-плана (тыс. руб.) ______________

Из них:

- собственные средства __________________________________________________

- заемные средства ______________________________________________________

- сумма субсидии за счет средств бюджетов всех уровней __________________

Подпись

М.П.