Приложение N 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений,
постановка на учет и
направление детей для зачисления
в образовательные учреждения,
реализующие основную
образовательную программу
дошкольного образования,
города Липецка"

                                    Председателю департамента образования

                                    администрации города Липецка

                                    _____________________________________

                                         (Ф.И.О. заявителя полностью)

                                    _____________________________________

                                    зарегистрированного(ой) по адресу: __

                                    ____________________________________,

                                    паспорт (серия, номер) ______________

                                    выдан _______________________________

                                    _____________________________________

                                    дата выдачи _________________________

заявление.

   Прошу оказать муниципальную услугу  по  приему  заявления,  постановке

на учет  и  направления  для  зачисления  в  образовательное  учреждение,

реализующее основную образовательную  программу  дошкольного образования,

города           Липецка       в        отношении      моего      ребенка

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О. полностью, дата рождения ребенка полностью)

зарегистрированного по адресу ___________________________________________

свидетельство о рождении N ______________________________________________

Заявляемое к зачислению образовательное учреждение: _____________________

Предполагаемый год зачисления ___________________________________________

Контактные телефоны: ____________________________________________________

Наличие льготы по первоочередному зачислению ребенка ___________________,

                                                         (да, нет)

Если       "да",         то        указать       льготную      категорию:

/\

\/ Многодетные семьи;

/\

\/ Судьи;

/\

\/ Прокуроры,     помощники    прокуроров,    следователи    прокуратуры;

/\

\/ Граждане,   получившие  или  перенесшие   лучевую   болезнь  и  другие

   заболевания,  связанные   с   радиационным   воздействием   вследствие

   чернобыльской  катастрофы   или   ликвидации  последствий   катастрофы

   на Чернобыльской АЭС;

/\

\/ Граждане,  эвакуированные   (в  том   числе   выехавшие   добровольно)

   в 1986 году из зоны отчуждения или переселенные  (переселяемые), в том

   числе  выехавшие   добровольно,   из  зоны  отселения  в  1986 году  и

   в последующие годы, включая детей, в том числе детей, которые в момент

   эвакуации   находились   в   состоянии    внутриутробного    развития;

/\

\/ Дети, больных  туберкулезом  (после полного  клинического обследования

   их       детей,         в        том        числе   на    туберкулез);

/\

\/ Дети-инвалиды и дети,  один из родителей которых  является  инвалидом;

/\

\/ Родители  (один  из  родителей),   находящиеся   на   военной  службе;

/\

\/ Дети сотрудника полиции,

   а  также  дети  сотрудника  полиции,  погибшего  (умершего) вследствие

   увечья   или   иного   повреждения   здоровья,  полученных   в   связи

   с выполнением служебных обязанностей, умершего вследствие заболевания,

   полученного в период прохождения службы  в  полиции,  дети  гражданина

   Российской Федерации, уволенного со службы в полиции вследствие увечья

   или иного  повреждения  здоровья, полученных  в  связи  с  выполнением

   служебных   обязанностей   и   исключивших   возможность   дальнейшего

   прохождения службы в полиции, дети  гражданина  Российской  Федерации,

   умершего в течение одного года после  увольнения  со  службы в полиции

   вследствие увечья или иного  повреждения здоровья,  полученных в связи

   с выполнением служебных  обязанностей,  либо  вследствие  заболевания,

   полученного  в  период   прохождения  службы  в  полиции,  исключивших

   возможность   дальнейшего   прохождения   службы   в   полиции,  дети,

   находящиеся (находившимся) на иждивении сотрудника полиции, гражданина

   Российской Федерации;

/\

\/ Дети          сотрудника            Следственного            комитета;

/\

\/ Дети сотрудников,  имеющих  специальные  звания  и  проходящих  службу

   в учреждениях и органах уголовно-исполнительной  системы,  федеральной

   противопожарной   службе,   Государственной   противопожарной  службы,

   органах по контролю за оборотом наркотических средств  и  психотропных

   веществ  и  таможенных  органах  Российской Федерации,  а  также  дети

   сотрудников указанных выше учреждений  и  органах, погибших  (умерших)

   вследствие увечья или иного  повреждения здоровья,  полученных в связи

   с выполнением служебных обязанностей,  умерших вследствие заболеваний,

   полученных в период прохождения  службы в учреждениях и органах, детям

   гражданин Российской Федерации, уволенных  со  службы в указанных выше

   учреждениях   и   органах  вследствие  увечья  или  иного  повреждения

   здоровья, полученных в связи с выполнением  служебных  обязанностей  и

   исключивших возможность дальнейшего прохождения службы в учреждениях и

   органах;  детям  гражданин  Российской Федерации,  умерших  в  течение

   одного  года  после увольнения  со  службы  в  учреждениях  и  органах

   вследствие  увечья или иного повреждения здоровья,  полученных в связи

   с выполнением служебных  обязанностей,  либо  вследствие  заболеваний,

   полученных в период   прохождения  службы  в  учреждениях  и  органах,

   исключивших  возможность  дальнейшего   прохождения  службы  в  данных

   учреждениях и органах, дети,  находящиеся  (находившиеся) на иждивении

   сотрудников,   гражданин   Российской   Федерации,   указанных   выше.

/\

\/ Дети  погибших  (пропавших  без  вести),  умерших,  ставших инвалидами

   военнослужащих  и  сотрудников   федеральных   органов  исполнительной

   власти, участвовавших в выполнении задач по обеспечению безопасности и

   защите граждан Российской  Федерации, проживающих на территориях Южной

   Осетии и Абхазии;

/\

\/ Военнослужащие и сотрудники федеральных органов исполнительной власти,

   участвующие  в  контртеррористических   операциях   и   обеспечивающие

   правопорядок    и    общественную    безопасность    на     территории

   Северо-Кавказского       региона         Российской         Федерации;

/\

\/ Военнослужащие    и    сотрудники      органов     внутренних     дел,

   Государственной   противопожарной    службы,   уголовно-исполнительной

   системы,   непосредственно  участвующие   в   борьбе   с   терроризмом

   на    территории     Республики     Дагестан,    и    дети    погибших

   (пропавших без вести), умерших,  лица получившие  инвалидность в связи

   с          выполнением               служебных           обязанностей;

/\

\/ Дети  военнослужащих,   проходивших   военную   службу  по  контракту,

   погибших  (пропавших без вести),  умерших,  ставших инвалидами в связи

   с          выполнением              служебных            обязанностей;

/\

\/ Граждане,         уволенные         с          военной         службы;

/\

\/ Сотрудники органов по контролю  за  оборотом  наркотических  средств и

   психотропных  веществ  (в течение  трех  месяцев с момента обращения);

/\

\/ Работники   дошкольных   образовательных  учреждений  города  Липецка;

/\

\/ Ветераны                       боевых                        действий;

/\

\/ Семьи,  в  которых  на  ребенка  назначена  пенсия  по  случаю  потери

   кормильца;

/\

\/ Одинокие  матери,  получившие  данный  статус  при  рождении ребенка и

   сохранившие его;

/\

\/ Опекуны;

/\

\/ Родители,                      имеющие                детей-близнецов.

   Наличие у ребенка  ограниченных  возможностей  здоровья,  обозначенных

заключением  Психолого-медико-педагогической    комиссии    (ПМПК)    или

документом учреждения здравоохранения  врачебно-экспертной  комиссии  или

врачебно-контрольной          комиссии        (ВЭК       или        ВКК):

   Если "да", то указать категорию:

/\

\/Тяжелые нарушениями речи;

/\

\/Нарушения слуха;

/\

\/Нарушения зрения;

/\

\/Нарушения опорно-двигательного аппарата;

/\

\/Нарушения интеллекта;

/\

\/Задержка психического развития;

/\

\/Заболевания желудочно-кишечного тракта;

/\

\/Аллергические заболевания.

   Я  обязуюсь   в   5-дневный  срок  извещать   департамент  образования

администрации города Липецка о наступлении обстоятельств,  препятствующих

зачислению   ребенка   в   образовательное   учреждение,   в   том  числе

по медицинским показаниям, путем подачи заявления,  лично предоставив его

через МФЦ.

   Я   обязуюсь  в  5-дневный   срок  извещать   департамент  образования

администрации города Липецка об изменениях предоставленных данных,  в  то

 числе по заявленному ОУ, изменении фамилии ребенка и других данных путем

подачи     заявления,     лично     предоставив    его    через      МФЦ.

   Даю согласие на сбор, систематизацию, хранение и передачу персональных

данных (фамилия, имя, отчество, регистрация по месту  проживания,  серия,

номер, дата и место  выдачи  паспорта),  а  также  сведений,  относящихся

к льготной категории при предоставлении муниципальной  услуги, и на сбор,

систематизацию,  хранение   и   передачу  персональных   данных  о  своем

несовершеннолетнем ребенке (фамилия, имя,  отчество, регистрация по месту

проживания, серия, номер, дата и место  выдачи свидетельства о рождении),

а  также  сведений,  подтверждающих   ограниченные  возможности  здоровья

ребенка.

   Уведомлен(а), что предоставление места моему ребенку в образовательном

учреждении на льготной  основе  будет  обеспечено  после  документального

подтверждения в установленные сроки соответствующей льготы лицом, имеющим

льготу,  лично,  либо  полученного  в  результате  направленного  запроса

департаментом образования администрации города Липецка по каналам Системы

межведомственного                   электронного           взаимодействия.

   Уведомлен(а),    что    несу    ответственность    за    достоверность

предоставленных  данных  в  соответствии с действующим законодательством.

   Уведомлен(а),   что  в  случае    не    подтверждения    достоверности

предоставленных мною данных, департамент образования администрации города

Липецка оставляет за собой право  отказать в предоставлении муниципальной

услуги.

_____________ ____________   ____________________________________________

    (дата)      (подпись)                (расшифровка подписи)