Приложение 1. Заявка на получение субсидии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку
предоставления субсидий
субъектам малого и
среднего предпринимательства,
осуществляющим инновационную
деятельность, на 2013 год

         Главному распорядителю средств областного бюджета

                Рег. N ________ от ________ 201___ г.

ЗАЯВКА
НА ПОЛУЧЕНИЕ СУБСИДИИ

   Ознакомившись   с   условиями  предоставления   субсидии,   претендент

_________________________________________________________________________

                          (наименование претендента)

желает получить субсидию субъектам малого и среднего предпринимательства,

осуществляющим                   инновационную              деятельность.

   Претендент подтверждает, что вся  информация,  содержащаяся в заявке и

прилагаемых        к       ней     документах,    является     подлинной.

1	Наименование (полное) субъекта малого и среднего предпринимательства (далее - претендента)
2	Ф.И.О. руководителя претендента
3	Юридический адрес претендента
4	Фактический адрес претендента
5	Дата регистрации претендента
6	Краткое описание деятельности Претендента
7	Код ОКВЭД, к которому относится деятельность в рамках реализации проекта, претендующего на государственную поддержку
8	Контактные телефоны: Мобильный
	Рабочий/ факс
	E-mail
9	Банковские реквизиты
10	Контактное лицо/лица
11	Размер собственных средств претендента, вложенных в качестве софинансирования в начало предпринимательской деятельности на момент подачи заявления (в рублях)
12	Размер запрашиваемой субсидии (в рублях)
13	Претендент в стадии реорганизации, ликвидации, банкротства	находится/не находится (указать)
14	Среднемесячная заработная плата, выплачиваемая работникам в предшествующем отчетном периоде, составляет (в рублях)
15	Задолженность по заработной плате	имеется/отсутствует (указать)
16	Среднесписочная численность работников за предшествующий календарный год	_________________ человек

   Вышеназванная    информация,   достоверность   которой    подтверждаю,

предоставлена  управлению по развитию малого и среднего  бизнеса Липецкой

области мной лично.

   Я  подтверждаю,  что ознакомлен(а), что обработка  персональных данных

может осуществляться путем сбора,  систематизации, накопления,  хранения,

уточнения   (обновление,   изменение),   использования,   распространения

(в том  числе  передачу,  в  случаях  прямо  предусмотренных  действующим

законодательством   РФ),   обезличивания,    блокирования,   уничтожения.

   Я  уведомлен(а)   о   своем  праве   отозвать  согласие  путем  подачи

в управление  по  развитию  малого и среднего  бизнеса  Липецкой  области

письменного заявления.

   Подтверждаю,  что  ознакомлен(а)  с  положениями  Федерального  закона

от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О  персональных данных", права  и  обязанности

в  области   защиты  персональных  данных  мне  разъяснены.  Кроме  того,

я уведомлен(а), что управление  по  развитию  малого  и  среднего бизнеса

Липецкой области имеет право  предоставлять  информацию  по  официальному

запросу   третьих   лиц   только   в   установленных   Законом   случаях.

Руководитель /_______________/ __________________________________________

                  подпись            должность, расшифровка подписи

М.П.                                       "_____" ______________ 2013 г.