Приложение N 3. Анкета для индивидуальных предпринимателей

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Порядку
предоставления субсидий
субъектам малого и
среднего предпринимательства
по уплате процентов за
пользование кредитами,
полученными в российских
кредитных организациях и
направленными на реализацию
приоритетных для района
видов деятельности

АНКЕТА
Для индивидуальных предпринимателей:

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Адрес фактического проживания (прописка) ________________________________

Телефон (факс) __________________________________________________________

Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан) _________________________

Сведения о регистрации (где, кем, когда зарегистрирован,  регистрационный

N свидетельства) ________________________________________________________

Осуществляемые виды деятельности (по свидетельству) _____________________

Фактически осуществляемые виды деятельности _____________________________

Наименование производимой в настоящее время продукции ___________________

Расчетный счет __________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Количество работающих по найму (по договору) ____________________________

Краткая характеристика инвестиционного проекта __________________________

Сегмент  рынка,  на  котором предполагается  реализовывать свою продукцию

(город,  район,  Липецкая  область, РФ,  государства  ближнего зарубежья,

государства дальнего зарубежья) _________________________________________

Финансовые ресурсы для реализации проекта (тыс. руб.) ___________________

Из них:

- собственные средства __________________________________________________

- заемные средства ______________________________________________________

- сумма субсидий за счет средств районного бюджета ______________________

Подпись

М.П.