Приложение N 2. Анкета

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Порядку
предоставления субсидий
субъектам малого и
среднего предпринимательства
по уплате процентов за
пользование кредитами,
полученными в российских
кредитных организациях и
направленными на реализацию
приоритетных для района
видов деятельности

АНКЕТА

Полное наименование предприятия (организации) - заявителя _______________

Сокращенное наименование ________________________________________________

Организационно-правовая форма ___________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя _____________________________________________________

Ф.И.О.   лица,  ответственного  за  реализацию  инвестиционного  проекта,

Телефон, факс ___________________________________________________________

Расчетный счет __________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Информация    о    регистрации    (где,   кем,   когда   зарегистрирован,

регистрационный номер) __________________________________________________

Основные виды деятельности ______________________________________________

Наименование производимой в настоящее время продукции ___________________

Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг _____________________

СВЕДЕНИЯ ОБ УЧРЕДИТЕЛЯХ (УЧАСТНИКАХ) ПРЕДПРИЯТИЯ

Для юридических лиц:

Наименование ____________________________________________________________

Организационно-правовая форма ___________________________________________

Юридический (почтовый) адрес ____________________________________________

Для физических лиц:

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан) _________________________

Адрес фактического проживания (прописка) ________________________________

Доля в уставном капитале % ______________________________________________

Размер уставного капитала (тыс. руб.): __________________________________

- объявленный (согласно учредительным документам) _______________________

- размещенный ___________________________________________________________

Стоимость основных производственных фондов (тыс. руб.) __________________

Стоимость собственных оборотных средств (тыс. руб.) _____________________

Среднесписочная численность работающих (чел.) ___________________________

Краткая характеристика инвестиционного проекта __________________________

Сегмент рынка,  на  котором  предприятие  собирается  реализовывать  свою

продукцию  (город,  район,  Липецкая  область, РФ,  государства  ближнего

зарубежья, государства дальнего зарубежья) ______________________________

_________________________________________________________________________

Финансовые ресурсы для реализации проекта (тыс. руб.), __________________

из них:

- собственные средства __________________________________________________

- заемные средства ______________________________________________________

- сумма субсидий за счет средств районного бюджета ______________________

Руководитель организации

Главный бухгалтер

М.П.