Приложение 9. Стандартный талон - направление данные о пациентке

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 9
к приказу
управления здравоохранения области
"О проведении пренатальной (дородовой)
диагностики нарушений развития ребенка в
первом и втором триместре беременности"

Стандартный талон - направление
данные о пациентке (заполняется в женской консультации)

                                                              /---------\

                                                              |Штрих-код|

                                                              \---------/

Ф.И.О. беременной: ____________________________________________________ Дата рождения: ___________________ Номер карты беременной: ____________ Адрес проживания: _____________________________________________________ Телефон: _________________________ Профессия __________________________ Женская консультация давшая направление: ______________________________ Ф.И.О. врача _____________________________ Конт. тел. _________________

Анамнез:	Первый день последней	Количество родов
Вес (кг)
Курение: да; нет.	:белая; черная; азиатка; восточная азия;
Зачатие: естественное; ЭКО; инсеминация спермой мужа; инсеменация донорская; GIFT, ICSI
если ЭКО, то укажите: замороженная яйцеклетка; донорская яйцеклетка; донорский эмбрион
Хромосомные аномалии предыдущего плода или ребенка: трисомия 21; трисомия 1й; трисомия 13

            Данные об обследовании (заполняются в ЭК ПД)

УЗИ:	Дата		Врач УЗД (ФИО)
FMF сертификат
Многоплодная беременность: да; нет		Количество плодов
Хориальность: монохориальная; дихориальная
КТР (мм) плод 1 ТВП (мм) плод 1 (эхо - маркеры патологии) Носовая кость:
КТР (мм) плод 1 ТВП (мм) плод 2 (эхо - маркеры патологии) Носовая кость:
КТР (мм) плод 1 ТВП (мм) плод 3 (эхо - маркеры патологии) Носовая кость:

Биохимический скрининг: Дата взятия крови:	Место для наклейки со штрих-кодом
Ф.И.О. и подпись медсестры ЭК ПД:
Штамп ЭК ПД М.П. врача ЭК ПД
Примечание: талон из ЭК ПД передается в лабораторию биохимического скрининга вместе с образцом крови беременной для внесения необходимых данных в расчет индивидуального риска и учета случаев ПД