Приложение 3. Анкета (для индивидуальных предпринимателей)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к Порядку
предоставления субсидии
из районного бюджета
на возмещение затрат
по созданию субъектов
малого предпринимательства
(вновь зарегистрированных и
действующих менее одного года
индивидуальных предпринимателей
из числа зарегистрированных
безработных и малых предприятий,
включая потребительские кооперативы,
в уставном капитале которых доля,
принадлежащая зарегистрированным
безработным, составляет
не менее 50 процентов)
на 2013 год

АНКЕТА
(для индивидуальных предпринимателей)

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Адрес фактического проживания (прописка) ________________________________

Телефон (факс) __________________________________________________________

Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан) _________________________

Сведения о регистрации (где, кем, когда зарегистрирован, регистрационный

N свидетельства) ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Осуществляемые виды деятельности (по свидетельству) _____________________

_________________________________________________________________________

Фактически осуществляемые виды деятельности _____________________________

_________________________________________________________________________

Наименование производимой в настоящее время продукции ___________________

Банковские реквизиты:

- Наименование банка ____________________________________________________

- Расчетный счет ________________________________________________________

- БИК _______________________________ - КПП _____________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Информация о регистрации (где, кем, когда зарегистрирован,

регистрационный номер) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Количество работающих по найму (по договору) ____________________________

Краткая характеристика проекта __________________________________________

Сегмент рынка, на котором предполагается реализовывать свою продукцию

(город, район, Липецкая область, РФ, государства ближнего зарубежья,

государства дальнего зарубежья) _________________________________________

_________________________________________________________________________

Финансовые ресурсы для реализации бизнес-плана (тыс. руб.) ______________

Из них:

- собственные средства __________________________________________________

- заемные средства ______________________________________________________

- сумма субсидии за счет средств областного и районного бюджетов

_________________________________________________________________________

Подпись

М.П.